破解“看病難、看病貴”的關(guān)鍵

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗……

近年來，“看病難、看病貴”問題仍然讓老百姓頭疼。走進(jìn)公立醫(yī)院尤其是城市公立大醫(yī)院，患者爆滿，好似一個大型超市，醫(yī)生每天要看幾十甚至上百個門診。2012年我國居民年均門診超過5次、年住院率達(dá)13%，均高于同期美國的4.2人次、10.4%。可以說，與世界發(fā)達(dá)國家相比，我國公立醫(yī)院的效率是非常高的，醫(yī)務(wù)人員是非常辛苦的，其勞動價格也是非常便宜的。盡管如此，面對“看病難、看病貴”的難題，大家仍然要問，我們的公立醫(yī)院怎么了？怎么辦？

公立醫(yī)院存在的主要問題

在國際上，公立醫(yī)院一般指政府舉辦、實現(xiàn)特定目標(biāo)的非營利性醫(yī)院，是確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性、保障國民健康的公共政策或制度安排的產(chǎn)物。而在我國，公立醫(yī)院是按所有制形式來定義的，凡由政府、國有或集體企事業(yè)單位舉辦的醫(yī)院統(tǒng)稱為公立醫(yī)院。

過去一個時期，我國公立醫(yī)院的“公益性”和“非營利性”特征弱化，作為“公共政策或制度安排”存在明顯不足，主要體現(xiàn)在：一是醫(yī)療資源配置失衡，過度集中在城市和大醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏銜接和協(xié)調(diào)，沒有建立起規(guī)范的就醫(yī)流程和轉(zhuǎn)診制度，病人越來越集中到三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)萎縮，合格醫(yī)務(wù)人員缺乏；二是政府財政投入過低、補(bǔ)償不到位、補(bǔ)助政策不落實，導(dǎo)致醫(yī)院生存發(fā)展的資金來源主要依靠患者繳費(fèi)，偏離非營利性軌道和社會公益目標(biāo)；三是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價格扭曲、藥品價格嚴(yán)重虛高、過度醫(yī)療等問題，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張；四是規(guī)制缺乏、監(jiān)管不力，進(jìn)一步加劇了上述矛盾。

公立醫(yī)院改革試點的進(jìn)展

針對公立醫(yī)院存在的問題，自2009年以來，國家出臺了一系列政策文件和試點方案，進(jìn)行了有益探索，取得了階段性成果。

政策框架：改革措施不斷細(xì)化。國家先后出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]20號）、《關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)[2011]10號）、《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號）、《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》（國辦發(fā)[2012]33號）等。

路徑選擇：試點范圍不斷擴(kuò)大。2010年國家選擇17個城市開展公立醫(yī)院改革試點，2012年又選擇18個省311個縣（市）開展縣級公立醫(yī)院改革試點，2014年縣級試點增加到1000個，2015年全覆蓋。

城市試點工作：堅持“四個分開”。圍繞“堅持公益性、調(diào)動積極性、惠及老百姓”的改革目標(biāo)，推進(jìn)“管辦分開”，改革公立醫(yī)院管理體制；推進(jìn)“政事分開”，改革公立醫(yī)院法人治理機(jī)制；推進(jìn)“醫(yī)藥分開”，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制；推進(jìn)“營利性與非營利性分開”，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度。

縣級試點工作：力爭實現(xiàn)大病不出縣。以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補(bǔ)償機(jī)制和落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等改革，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

加快公立醫(yī)院改革的政策建議

公立醫(yī)院改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是世界性難題。從改革試點工作中我們可以看出，“水”還是比較深的，我們要對其艱巨性有充分認(rèn)識，對其長期性有充分準(zhǔn)備。

創(chuàng)新體制機(jī)制，建立有序的醫(yī)療服務(wù)體系。堅持公有制為主體、多種所有制并存、多元化辦醫(yī)的格局，按照“社會共有、專業(yè)管理、政府監(jiān)管”的策略創(chuàng)新體制機(jī)制，形成不同屬性公立醫(yī)院分類改革的思路，改革計劃經(jīng)濟(jì)時期“國有政辦”單一模式，探索“國有政辦”“國有公營”“國有民營”和“民有民辦”等多種實現(xiàn)形式。明確不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位，建立聯(lián)合聯(lián)動、分工協(xié)作的運(yùn)行機(jī)制和基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。

破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，建立可持續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制?？沙掷m(xù)的補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性目標(biāo)的關(guān)鍵。當(dāng)前，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制要與完善政府補(bǔ)助政策、理順醫(yī)療服務(wù)價格、提高醫(yī)務(wù)人員勞動價格有機(jī)統(tǒng)一、配套推進(jìn)。政府是公立醫(yī)院的舉辦主體，更是公益性的責(zé)任主體。要合理界定政府舉辦公立醫(yī)院的適宜比例，每縣（區(qū)）至少辦好1—2所真正體現(xiàn)政府責(zé)任的公益性醫(yī)院。

改革支付方式，建立科學(xué)的醫(yī)療支付制度。公立醫(yī)院改革要與醫(yī)保體系有效銜接和協(xié)同發(fā)展。支付制度是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是推動分級診療、影響醫(yī)院和個人行為的最重要因素。在實現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制的同時，加快推進(jìn)以按人頭、按病種付費(fèi)等為主要內(nèi)涵的支付方式改革，科學(xué)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和制約。

加強(qiáng)依法行政，建立規(guī)范的醫(yī)療監(jiān)管體系。政府對公立醫(yī)院監(jiān)管的目的，一是實現(xiàn)政策目標(biāo)，確保公立醫(yī)院的可及性和公益性；二是強(qiáng)化管理機(jī)制，確保醫(yī)療服務(wù)中的質(zhì)量、安全和績效。要加快醫(yī)療衛(wèi)生和基本健康權(quán)益方面的立法，通過法律、行政、財政、稅收等手段加強(qiáng) 監(jiān)管。

完善法人治理機(jī)制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。完善公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，就是要科學(xué)界定政府和公立醫(yī)院在人事、資產(chǎn)、財務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。應(yīng)建立健全公立醫(yī)院理事會和監(jiān)事會制度，探索實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，完善院長選拔任用制度，建立任期目標(biāo)管理和問責(zé)機(jī)制；建立適應(yīng)行業(yè)特點的薪酬制度，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和具有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜；建立現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理模式，重點規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，完善用藥管理、處方審核制度，加大對異常、高額醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)警和分析。

（作者系國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員）