37例開(kāi)放性顱腦損傷患者的急救與護(hù)理體會(huì)

摘要：目的：探討開(kāi)放性顱腦損傷的護(hù)理。方法：回顧分析37 例開(kāi)放性顱腦損傷患者的護(hù)理方法，總結(jié)開(kāi)放性顱腦損傷的應(yīng)對(duì)措施。結(jié)果：開(kāi)放性顱腦損傷的護(hù)理可從接診、急救處理及護(hù)理、病情觀察、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，健康教育等方面進(jìn)行。結(jié)論：開(kāi)放性顱腦損傷的護(hù)理不但需要應(yīng)急、應(yīng)變能力，還要我們有自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)應(yīng)積極做好健康宣教，減少患者的并發(fā)癥及傷殘率

關(guān)鍵詞：開(kāi)放性顱腦損傷；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）10-0071-01

開(kāi)放性顱腦損傷是顱腦各層組織開(kāi)放傷的總稱，是指外傷造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織直接或間接與外界相通。臨床表現(xiàn)因受傷原因、方式和暴力大小而差別懸殊，大多數(shù)均有不同程度昏迷，合并創(chuàng)口、骨折、局源性腦癥狀，易并發(fā)感染，傷情重、變化快，傷殘和死亡率高。現(xiàn)將我科2012年6月至2013年10月37例開(kāi)放性顱腦損傷患者的臨床特點(diǎn)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下

1 臨床資料

1.1 一般資料：開(kāi)放性顱腦損傷37例，男29例，女8例。年齡3-75歲，平均29.8歲。致傷原因：車禍傷15例，墜落傷11例、鈍器傷3例，摔傷2例，爆炸傷1例。顱腦損傷部位：額部14例（其中6例合并前顱窩底骨折），顳眶部1例，額頂部6例，顳頂部9例，額顳頂部4例，頂枕部3例。并發(fā)癥：休克5例，四肢骨折9例，肝脾破裂3例，血?dú)庑?例。

1.2 臨床表現(xiàn)：37例患者均有不同程度的意識(shí)障礙，入院按GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，13-15分16例，9-12分9例，6-8分9例，3-5分3例。臨床出現(xiàn)腦疝3例，嘔吐19例，肢體偏癱9例，肢體單癱4例，失語(yǔ)2例

1.3 影像學(xué)資料：本組所有病例均行頭顱CT檢查，顯示開(kāi)放傷口有不同程度粉碎性凹陷性顱骨骨折，氣顱及局部腦挫裂傷。合并單純硬膜外血腫9例，單純硬膜下血腫5例，單純腦內(nèi)血腫3例，復(fù)合性血腫3例，合并原發(fā)腦干損傷3例，上矢狀竇損傷3例，橫竇損傷1例

1.4 治療放法：本組患者均在傷后72小時(shí)內(nèi)行開(kāi)顱清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)清除壞死頭皮組織，游離的碎骨片、異物，清除硬膜外、硬膜下，腦內(nèi)血腫和壞死的腦組織，修復(fù)硬腦膜，縫合硬膜困難者，用顳肌筋膜或人造腦膜修補(bǔ)。7例行一期顱骨缺損修補(bǔ)，未發(fā)生顱內(nèi)感染。2例行小腦幕切開(kāi)術(shù)，28例因顱內(nèi)壓增高或傷口污染嚴(yán)重而行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后5例傷口出現(xiàn)腦脊液漏而行縫合及持續(xù)腰大池引流，1例發(fā)生顱內(nèi)感染，行持續(xù)腰大池引流及鞘內(nèi)注入抗生素治療，3例癲癇發(fā)作，給予抗癲癇藥物治療，同時(shí)所有病例行脫水治療、抗感染治療，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及營(yíng)養(yǎng)支持，康復(fù)等治療

結(jié)果

37例患者經(jīng)治療后隨訪6個(gè)月-4年，治療結(jié)果采用GOS評(píng)分：良好25例，輕殘3例，重殘4例，植物樣生存2例，死亡3例

2 接診護(hù)理

2.1 迅速判斷病情：詳細(xì)詢問(wèn)病史，重點(diǎn)了解暴力作用的部位、方向、大小及傷后有無(wú)出血及昏迷，有無(wú)合并其他部位損傷。著重了解神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀如意識(shí)、瞳孔對(duì)光反射情況及肢體活動(dòng)情況，頸部有無(wú)抵抗，行GLS評(píng)分，測(cè)量生命體征。根據(jù)X線，CT迅速判斷病情，判斷病情時(shí)注意相應(yīng)緊急處理，如清理呼吸道等和快速判斷應(yīng)交叉進(jìn)行。

2.2 做好宣教，注意自我保護(hù)：了解患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知及反應(yīng)，簡(jiǎn)單扼要宣教疾病知識(shí)，取得患者及家屬的理解和配合。本組有5例為110送來(lái)的無(wú)名氏患者，在搶救同時(shí)，發(fā)動(dòng)各方面積極尋找家屬和目擊證人，對(duì)危重患者保留衣物、相片、血樣或記錄特殊的體貌特征以便于日后認(rèn)領(lǐng)。對(duì)交通肇事患者輸液前注意留取血樣，以利于監(jiān)測(cè)乙醇含量。銳器傷患者不可拋棄致傷物，以便于事故處理。同時(shí)注意與其他醫(yī)務(wù)人員的言行保持一致，避免不必要的誤會(huì)

3 急救處理、護(hù)理

3.1 保持呼吸道通暢：顱腦損傷患者常發(fā)生嘔吐或誤吸，尤其是昏迷患者，可因血液，嘔吐物，分泌物等引起呼吸道阻塞；下頜松弛，舌根后墜等也可引起呼吸道阻塞。入院后盡快清除口、鼻腔的血液、嘔吐物和分泌物，將患者頭部偏向一側(cè)，并抬高15-30°。若有氣道不暢或呼吸抑制放置口咽通氣道或氣管插管，遵醫(yī)囑吸氧。本組有1例腦干損傷的患者入院時(shí)突然呼吸驟停，立即請(qǐng)麻醉科氣管插管，并用人工氣囊輔助呼吸，給予高流量吸氧，后轉(zhuǎn)ICU

3.2 防止休克：有效地抗休克可為其他手術(shù)的順利進(jìn)行提供有力的保障。首先為其建立靜脈通道進(jìn)行有效的抗休克治療

3.3 緊急處理傷口：開(kāi)放性傷口一般用無(wú)菌敷料適當(dāng)加壓包扎即可，達(dá)到止血目的，若繼續(xù)活動(dòng)性出血可暫時(shí)性用止血鉗夾持或縫合止血，若傷口內(nèi)留有異物切忌撼動(dòng)及拔出崁入顱內(nèi)的致傷物，以免造成血管和腦組織的損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)大出血的危險(xiǎn)。堅(jiān)持在直視下由外到內(nèi)分層嚴(yán)格清創(chuàng)，徹底取凈異物和游離的碎骨片，剔除污染較重的軟組織，反復(fù)用雙氧水及1：1000慶大霉素溶液沖洗傷口，最后用生理鹽水沖洗干凈

3.4 處理合并傷：原則為先重后輕。先處理危及生命的損傷[1]，如合并危及生命的胸腹臟器損傷，應(yīng)優(yōu)先處理，然后再處理顱腦外傷，如同時(shí)有腦疝跡象、傷情嚴(yán)重，只有在良好的麻醉與輸血保證下兩方面同時(shí)進(jìn)行。本組合并由血?dú)庑?例，肝脾破裂3例請(qǐng)相關(guān)科室優(yōu)先處理。對(duì)于四肢骨折患者可先行簡(jiǎn)單的固定，以免再損傷

3.5 病情觀察：觀察并記錄患者的神情、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的變化，對(duì)懷疑腦出血的患者觀察瞳孔變化每15-30分鐘一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)。清醒者注意有無(wú)頭痛、嘔吐、視物模糊，觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、嘔吐方式及與頭痛的關(guān)系及頭痛是否進(jìn)行性加重?？?、鼻腔有血跡或清亮液體流出時(shí)鑒別是否為腦脊液外漏

4 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

4.1 感染：開(kāi)放性顱腦損傷極易發(fā)生感染，可在較短時(shí)間內(nèi)形成顱骨骨髓炎和腦膿腫，為后期死亡的主要原因之一。表現(xiàn)為持續(xù)高熱，頸項(xiàng)強(qiáng)直進(jìn)行性加重，創(chuàng)口紅腫、有血性或膿性分泌物等，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。腦脊液外漏者應(yīng)取患側(cè)臥位至外漏停止3-5天，保持鼻腔和耳道清潔，禁止沖洗、堵塞和滴藥，禁止要穿，避免用力咳嗽、摸鼻涕、打噴嚏、用力排便，以免引起顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致顱內(nèi)積氣和腦脊液逆流引起逆行感染。有引流管的患者應(yīng)保持引流通暢，注意記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.2 局源性腦癥狀：顱腦穿透?jìng)蠖嘁?jiàn)外傷性癲癇，早期發(fā)生多與腦水腫、血腫形成及骨折片壓迫刺激有關(guān)；晚期發(fā)作多因腦膿腫、腦萎縮等引起，臨床以局限性發(fā)作為主。要注意保護(hù)性約束，防止墜床，舌咬傷等，遵醫(yī)囑給予魯米那等鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇的藥物，及時(shí)降顱壓，避免情緒激動(dòng)，發(fā)作時(shí)臥床休息，適當(dāng)吸氧。也可按壓合谷、人中等穴位來(lái)緩解癥狀。顱腦傷后患者可能有某些精神方面障礙的表現(xiàn)，如躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)、傷人毀物、幻聽(tīng)幻覺(jué)。

4.2 血管和神經(jīng)損傷：顱前窩骨折可有視神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為視力減退，嗅覺(jué)消失，顱中窩骨折可有面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為周圍性面癱、聽(tīng)力喪失、眩暈和平衡障礙，故急性期應(yīng)注意臥床休息，協(xié)助患者完成生活護(hù)理，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生。若骨折片或異物直接損傷頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其分支可引起外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇炎，典型癥狀為頭部或眼眶周圍連續(xù)性雜音、搏動(dòng)性突眼、眼球運(yùn)動(dòng)受限和視力進(jìn)行性減退等，應(yīng)做好心理護(hù)理

5 結(jié)論

開(kāi)放性顱腦損傷病情重而復(fù)雜，變化迅速，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，及時(shí)作出正確的判斷，為診斷治療提供重要的依據(jù)。護(hù)士應(yīng)做到忙而不亂，分秒必爭(zhēng)，這是搶救必不可少的條件，也是降低死亡率和傷殘率的重要措施。同時(shí)要做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。注意自我保護(hù)，及時(shí)做好護(hù)理記錄，如特殊的檢查及貴重器械，毒麻醉藥的使用，應(yīng)保留家屬或監(jiān)護(hù)人的簽字，以備日后查驗(yàn)

參考文獻(xiàn)：

[1] 本俊城，鄭玉蓮，復(fù)合性多發(fā)性顱腦損傷108例臨床分析。中華醫(yī)藥雜志，2004，8（3），20