食管胃結(jié)合部癌行根治性全胃切除術(shù)后不置ND的臨床觀察

摘要：目的：探討食管胃結(jié)合部癌行根治性全胃切除術(shù)后不置ND的安全性和可行性。方法：將2012年3月12日至2014年4月9日行根治性全胃切除術(shù)的食管胃結(jié)合部癌患者53例分成兩組，試驗組21例術(shù)后不留置ND，對照組32例術(shù)后留置ND。對兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、進食時間、腹脹、惡心、呼吸道感染、吻合口瘺等進行比較分析。結(jié)果：患者術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率16.98%（9/53），對照組18.75%（6/32）與試驗組14.29%（3/21），P<0.05有統(tǒng)計學意義，對照組的惡心、呼吸道感染發(fā)生率高于試驗組（75.0%和38.1%，P<0.05）；術(shù)后首次排氣時間（試驗組87.3±18.4h與對照組89.5±22.7h）、進食流質(zhì)時間（試驗組145.6±38.4h與對照組164.6±32.9h）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但患者住院時間試驗組（12.3±2.1）d明顯短于對照組（13.7±3.3）d，P<0.05有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：食管胃結(jié)合部癌行根治性全胃切除術(shù)后不置ND安全有效，且能夠緩解術(shù)前緊張心理，減少應(yīng)激反應(yīng)；降低咽喉干燥疼痛癥狀，增加依從性；術(shù)后早期進食可以縮短平均住院日。

關(guān)鍵詞：食管胃結(jié)合部癌；全胃切除術(shù)；鼻胃腸減壓

【中圖分類號】R571 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）10-0065-01

自1921年Levin發(fā)明了胃管以來，鼻胃腸減壓 （nasogastric decompression，ND）技術(shù)便是腹部手術(shù)后的一項常規(guī)治療措施[1]。盡管缺乏科學的理論支持和循證醫(yī)學的證據(jù)，在胃腸道手術(shù)上ND技術(shù)卻一直被廣泛應(yīng)用至今，主要目的是為了減輕腸麻痹、促進胃腸功能恢復(fù)、預(yù)防肺部感染和吻合口瘺等的發(fā)生。但隨著快速康復(fù)外科理念（fast track surgery FTS）逐漸被外科臨床工作者所接受以來，顛覆了一些傳統(tǒng)的外科治療觀念，尤其是ND的必要性問題受到了廣泛熱議[2]。目前結(jié)直腸術(shù)后無ND已被國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院接受并應(yīng)用于臨床，但胃切除手術(shù)后是否需要常規(guī)ND還一直存在爭議，近些年已有部分學者嘗試并認為該手術(shù)無ND亦安全有效[3]，我院也對此作出了大膽的嘗試，現(xiàn)就我院2012年3月12日至2014年4月9日行根治性全胃切除術(shù)的進展期食管胃結(jié)合部癌患者的資料回顧性分析，對無ND狀態(tài)的安全性和可行性作一簡要匯報。

1 資料

選自內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院 2012年3月12日至2014年4月9日行根治性全胃切除術(shù)的進展期食管胃結(jié)合部癌患者53例，分成兩組，試驗組21例術(shù)后無ND，對照組32例術(shù)后有ND。入組標準：年齡40-75歲，中位年齡61歲，男性38例，女性15例，BMI≤28，所有入選患者均行“根治性全胃切除術(shù)（D2）+食管-空腸Roux-en-y吻合術(shù)，并行空腸營養(yǎng)管植入術(shù)”；排除標準：術(shù)前接受新輔助放化療、梗阻、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移、以及術(shù)后24小時內(nèi)吻合口出血患者。有ND組均放置胃管至肛門恢復(fù)排氣后，平均為（3.57±1.35）d.

1.方法：術(shù)前兩組患者均接受相同的圍手術(shù)期處理，術(shù)前一天口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑清潔胃腸道，不做灌腸，術(shù)前半小時靜脈給予預(yù)防性抗生素（頭孢呋辛0.75g），術(shù)中均行“根治性全胃切除術(shù)（D2）+食管-空腸Roux-en-y吻合術(shù)，并行空腸營養(yǎng)管植入術(shù)”，有ND組在手術(shù)當日留置14F單腔鼻胃管，術(shù)后進行持續(xù)負壓鼓低壓吸引，待肛門排氣或排大便后拔除胃管。無ND組在圍手術(shù)期不常規(guī)留置胃管。兩組患者在胃腸功能恢復(fù)后方可進流食，并逐步過渡到半流食。所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、進食時間、腹脹、惡心、呼吸道感染、吻合口瘺等進行比較分析。

2 結(jié)果

患者術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率16.98%（9/53），對照組18.75%（6/32）與試驗組14.29%（3/21），P<0.05有統(tǒng)計學意義，對照組的惡心、嘔吐、咽炎、呼吸道感染發(fā)生率高于試驗組（75.0%和38.1%，P<0.05）；術(shù)后首次排氣時間（試驗組87.3±18.4h與對照組89.5±22.7h）、進食流質(zhì)時間（試驗組145.6±38.4h與對照組164.6±32.9h）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但患者住院時間試驗組（12.3±2.1）d明顯短于對照組（13.7±3.3）d，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 討論

食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of esopha-gogastric junction，AEG） 是指腫瘤中心位于解剖學上賁門的近側(cè)和遠側(cè)各5 cm范圍內(nèi)的腺癌，臨床上一般統(tǒng)稱賁門癌。近些年AEG的發(fā)病率已有明顯上升趨勢，對于 AEG 的治療，目前臨床上仍還是以手術(shù)治療為主[4]。2010年第3版日本胃癌治療指南明確指出，可根治切除的胃上部T2期以上或CN（+）的癌腫應(yīng)行全胃切除術(shù)[5]。因其消除了“返流”這一可能成為終身的癥狀而為患者減輕了不必要的痛苦，目前這一觀點已被眾多學者接受并廣泛應(yīng)用臨床。

一直以來，圍手術(shù)期行ND已作為胃腸道手術(shù)的基本常規(guī)，既有利于術(shù)中充分顯露手術(shù)野，又能防止術(shù)后腹脹、嘔吐、吻合口瘺等并發(fā)癥。但人體消化道每日分泌的消化液有約5300～9500mL[6]，而全胃切除術(shù)后行ND每日的引流液僅數(shù)十毫升，根本無減壓而言，相反，留置胃管會明顯增加患者的咽喉部不適、惡心及咽炎的發(fā)生，增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者活動，使患者情緒煩躁易怒，依從性下降[7]。所以早在1958年，Gerber就對ND常規(guī)應(yīng)用于腹部手術(shù)的措施提出了質(zhì)疑[8]。歐美學者前瞻性的研究結(jié)果認為，胃切除手術(shù)的圍手術(shù)期，ND并不是必須的步驟與環(huán)節(jié)[9]。

本研究術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率16.98%（9/53），對照組18.75% （6/32）與試驗組14.29% （3/21），P<0.05有統(tǒng)計學意義，對照組的惡心、呼吸道感染發(fā)生率高于試驗組（75.0%和38.1%，P<0.05）；與目前眾多研究結(jié)果一致，如Argov等報道，腹部手術(shù)后ND者肺部感染比非ND者高10倍，認為常規(guī)行ND是不合適的，它只能作為治療腸麻痹和胃擴張的手段[10]； 宋亞軍等報道，未置管組患者的舒適度明顯高于胃管組（P<0.01）[11]；Sagar pM等報道，有ND可能會增加肺不張和肺炎發(fā)生率[12]；梅佳瑋等[13]報道，胃切除術(shù)后留ND會給98%的患者帶來明顯不適；Cheatham等的分析顯示，無ND組肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于有ND組[14]。

本試驗術(shù)后首次排氣時間試驗組（87.3±18.4h與對照組89.5±22.7h）、進食流質(zhì)時間（試驗組145.6±38.4h與對照組164.6±32.9h）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但患者住院時間試驗組（12.3±2.1）d明顯短于對照組（13.7±3.3）d，P<0.05有統(tǒng)計學意義。由于試驗組無ND，按照FTS理念較早進行清質(zhì)流食，促進胃腸道的快速恢復(fù)，所以試驗組首次排氣時間較對照組早。腹部手術(shù)由于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，胃和腸管都會出現(xiàn)不同程度的短暫性麻痹，大量研究表明術(shù)后4～6小時小腸蠕動已恢復(fù)，而胃和結(jié)腸蠕動恢復(fù)較小腸恢復(fù)晚24～48小時，臨床上判斷腸道功能恢復(fù)的標準是有肛門排氣或排便。Nelson等的研究指出：無預(yù)防性使用ND的患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)更早，肺部并發(fā)癥更少，住院時間更短[15]。

綜上所述，為了減少全胃切除術(shù)后吻合口瘺及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率而應(yīng)用ND技術(shù)是不必要的。權(quán)衡利弊，筆者認為全胃切除手術(shù)后無ND創(chuàng)傷更少、痛苦更輕、并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快，但外科醫(yī)生要嚴格把握其適應(yīng)癥，不應(yīng)盲從。

參考文獻：

[1] Jottard K，Hoff C.Maessen J，e1.a1.Life and death of the nasogastric tube in the elective colonic surgery in theNetherlands.Clinical nutrition，2009，28：26-28.

[2] Wilmore DW ，Kehlet H.Management of patients in fast track Surgery.BWJ，2001，322：473-476.

[3] Mastracci TM，Cohen Z，Senagore A.Canadian association of general surgeons and american college of surgeons evidece -based reviews in surgery.24.Fast track programs in colonic surgery.Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery.Can J Surg，2008，51：70-72.

[4] Siewert JR， Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction.Br J Surg，1998，85（11）：1457- 1459.

[5] Kim JH，Park SS，Kim J，et al.Surgical outcomes for gastric cancer in the upper third of the stomach.World J Surg，2006. 30（10）： 1870-1876.

[6] 唐元生，張秀珍，韓殿承，主編。人體醫(yī)學參數(shù)與概念[M].第1版，濟南；濟南出版社，1995，80-115

[7] Koukouras D，Mastronikolis NS，Tzoracoleftherakis F.The role of nasogastric tube after elective abdominal surgery.Clin Ther ，2001，152：241-244

[8] 傅紅，黃愷. 胃癌手術(shù)的無胃腸減壓技術(shù).中華胃腸外科雜志. 2014.7（17）：730-731

[9] Lassen K，Hannemann P，Ljungqvist O，et a1.當前圍手術(shù)期處理模式：北歐五國結(jié)直腸外科醫(yī)生調(diào)查.英國醫(yī)學雜志中文版，2005，8（6）：339-341.

[10] Argov S ，Goldstein L，Barzilai A，Is routine use of the nasogastric tube justified in upper abdommal surgery. Am J Surg.1980，139：849-850

[11] 宋亞軍，何新愛.腹腔鏡膽囊切除小同胃腸減壓方法的臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志，2005，ll（8）：849-850.

[12] Sagar pM，Kuregner G，MacFie J.Nasogastric intubationAnd elective abdominal surgery.Br J Surg.1992：79（11）：1127- 1131

[13] 梅佳瑋，李琛，項明，等. 胃腸減壓在胃切除術(shù)后臨床應(yīng)用的前瞻性臨床隨機對照試驗[J]. 中華胃腸外科雜志，2009，12（5）：452-455.

[14] Cheatham ML，Chapman WC，Key SP，et a1.A meta analysis ofselective versus routine nasogastrie decompression after elective laparotomy.Ann Surg，1995，221：469.

[15] Nelson R，Edwards S，Tse B.Prophylactic nasogastricdecompression after abdominal surgery.Cochrane Database Syst Bey.2007（3）：4929.