鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制之我見

摘要：對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制問題進(jìn)行了深度的思考，提出了阻礙鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的內(nèi)部控制缺陷，并通過對各項缺陷成因進(jìn)行分析總結(jié)，形成了衛(wèi)生院內(nèi)部控制改造思路。重視并實施改造衛(wèi)生院內(nèi)部控制，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制管理效率，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展壯大提供動力。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；內(nèi)部控制；現(xiàn)狀；制度建設(shè)；對策。

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）10-0052-02引言

一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否能發(fā)揮好其綜合醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)性能，取決于這個衛(wèi)生院的內(nèi)部控制制度是否擁有合理的醫(yī)院結(jié)構(gòu)，是否具有風(fēng)險意識，是否構(gòu)建完善的信息系統(tǒng)，是否具有健全的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，是否建立激勵機(jī)制和約束機(jī)制。

目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在內(nèi)部控制制度缺乏科學(xué)性、管理層對內(nèi)部控制重要性認(rèn)識不足以及內(nèi)部控制環(huán)境薄弱等問題，這嚴(yán)重阻礙鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科學(xué)發(fā)展。因此，要實現(xiàn)內(nèi)部控制的有效性，就必須解決控制環(huán)境風(fēng)險、評估控制活動、內(nèi)部審計、信息與溝通和監(jiān)督五大問題。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是事業(yè)單位，我國《民法通則》中雖然把“事業(yè)單位法人”作為法人的分類之一，但是缺乏對事業(yè)單位法人人事、財務(wù)管理的法律框架。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一方面享受了免稅等待遇，另一方面并沒有承擔(dān)與之相應(yīng)的義務(wù)，同時并沒有實行信息公開和審計。要監(jiān)管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，外部不僅需要政府對其財務(wù)狀況進(jìn)行監(jiān)管，公開接受社會監(jiān)督，內(nèi)部更要建立一個行之有效的控制制度。

當(dāng)前大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理理念不到位，責(zé)任機(jī)制不夠完善，賦予權(quán)力時責(zé)任和義務(wù)不夠明確。實踐中不同程度存在重權(quán)力輕義務(wù)，重審批輕監(jiān)管，重資源和過程控制輕結(jié)果和社會效果等現(xiàn)象。內(nèi)部控制手段比較陳舊，依賴傳統(tǒng)的行政命令模式實施監(jiān)管，忽視以市場機(jī)制和信息為基礎(chǔ)的內(nèi)控管理。

目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際處于自我管理的狀態(tài)，在缺乏必要的內(nèi)部控制手段的情況下，進(jìn)行醫(yī)院的管理，只能是一個“觀賞性政策”。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制缺陷成因

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)識不足

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長大部分為醫(yī)療出身，對內(nèi)部控制制度認(rèn)識不足，缺乏緊迫感。衛(wèi)生院內(nèi)部控制建設(shè)與執(zhí)行多取決于衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，有的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為加強(qiáng)內(nèi)部控制，辦事手續(xù)繁瑣束縛了手腳，影響了工作效率，因而既沒有對執(zhí)行嚴(yán)格的監(jiān)督與評價，也缺乏相關(guān)的獎懲機(jī)制，使內(nèi)部控制流于形式。

2.2 內(nèi)部控制制度不完善

雖然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理的相關(guān)法規(guī)、制度能夠滿足基本的日常管理，但內(nèi)部控制制度還不夠完善，未建立內(nèi)部控制制度或已建立內(nèi)部控制制度但未能充分落實的情況依然很多。已建立內(nèi)部控制制度但還不能充分落實的情況主要體現(xiàn)在以下兩方面：一是內(nèi)部控制制度建設(shè)比較完善，但內(nèi)部控制制度與衛(wèi)生院實際情況相去甚遠(yuǎn)，致使無法正常落實內(nèi)部控制制度；二是雖然建立了內(nèi)部控制制度，但僅僅為了應(yīng)付檢查，流于形式。

2.3 職責(zé)權(quán)限劃分不清

衛(wèi)生院作為事業(yè)單位，長期以來缺乏應(yīng)有的風(fēng)險控制意識，得過且過，科室內(nèi)部權(quán)責(zé)劃分不清，各崗位人員責(zé)任不清。各級主管向下大多采取口頭授權(quán)，并且授予下級的工作，缺乏監(jiān)督和評價。有的不相容職務(wù)沒有分離，一人多職多崗的現(xiàn)象依然存在。

2.4 人力資源政策透明度不高

大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有建立清晰化、制度化的人力資源政策。衛(wèi)生院的人事部門主要負(fù)責(zé)檔案管理，人員晉升、培訓(xùn)教育以及公共衛(wèi)生資料。在業(yè)績評價方面，醫(yī)院缺乏有效全面的績效評價體系，無法對員工尤其是后勤人員進(jìn)行全面有效的激勵獎評，造成后勤人員工作積極性不高，甚至有消極怠工的現(xiàn)象。另外，衛(wèi)生院缺乏制度化的人才選拔制度，導(dǎo)致部分人員素質(zhì)低下，醫(yī)技與道德素質(zhì)不成比例，從而影響了整個衛(wèi)生院的服務(wù)形象。再者不注重員工的在職培訓(xùn)及繼續(xù)教育，或者不以實際職稱聘用，往往低聘或不聘，不利于提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

2.5 缺乏行之有效的內(nèi)部審計

《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》規(guī)定：年收入3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、年收入2000萬元以上或所屬單位多的企業(yè)、事業(yè)單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)，配備專職審計人員。然而有的衛(wèi)生院雖已達(dá)到要求，卻并沒有設(shè)置。有的雖然配備專職審計人員，但是由財務(wù)總監(jiān)領(lǐng)導(dǎo)，違背獨(dú)立性；有的內(nèi)部審計人員的素質(zhì)低下，專業(yè)技術(shù)達(dá)不到要求；有的衛(wèi)生院對內(nèi)部審計報告不重視或沒有內(nèi)部審計報告，提出的審計建議得不到落實，僅僅是為了應(yīng)付檢查。

2.6 領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力過于集中

內(nèi)部控制規(guī)定對于重大的業(yè)務(wù)和事項，應(yīng)當(dāng)實行集體決策審批或者聯(lián)簽制度，任何個人不得單獨(dú)進(jìn)行決策或擅自改變集體決策。如果衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)力過于集中，就可能出現(xiàn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力凌駕于衛(wèi)生院的內(nèi)部控制之上的情況，使內(nèi)部控制形同虛設(shè)。目前，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一把手權(quán)力過大，缺乏有效制約，集體決策往往流于形式。

2.7 預(yù)算控制不夠科學(xué)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)算編制的依據(jù)主要是根據(jù)上年預(yù)算，并按照衛(wèi)生局的要求編制，預(yù)算沒有具體細(xì)化到部門，也沒有進(jìn)行可行性論證。由于預(yù)算編制的缺陷，造成了執(zhí)行預(yù)算時脫節(jié)，減小了其約束力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的預(yù)算管理多是表面形式，執(zhí)行主觀隨意性很大，資金運(yùn)營效率較低，使預(yù)算執(zhí)行失控。因此，這樣形成的預(yù)算不能滿足管理的要求，對經(jīng)營活動沒有實際指導(dǎo)意義。

3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制改造對策

3.1 對衛(wèi)生院內(nèi)部控制進(jìn)行改造主要有以下思路

首先處理好內(nèi)部分工與權(quán)責(zé)關(guān)系，保證內(nèi)部分工明朗，權(quán)責(zé)統(tǒng)一，以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)外工作效率；其次，做好預(yù)算編輯，實現(xiàn)成本與效益的和諧統(tǒng)一，避免鋪張浪費(fèi)；再次，要處理好整體系統(tǒng)改造與分步改造的關(guān)系，在具體的改造過程中應(yīng)先對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改造深化，從而建立健全內(nèi)部控制制度；最后，處理好內(nèi)部控制與外部控制的關(guān)系，努力實現(xiàn)二者接軌，從而進(jìn)一步提高內(nèi)部控制效率。

3.2 完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理機(jī)制，優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境

（1）優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，分清權(quán)責(zé)關(guān)系

衛(wèi)生院必須根據(jù)自身的實際情況及所在的環(huán)境選擇合適的組織結(jié)構(gòu)，權(quán)責(zé)明確，摒棄重醫(yī)療、輕管理的傳統(tǒng)觀念，合理劃分科室和職能部門，避免權(quán)利交叉，管理混亂，權(quán)責(zé)不清。對非增值的后勤人員進(jìn)行精簡，避免使用專業(yè)類別不對口的人員，將管理水平提至新的層次。

（2）建立風(fēng)險評估機(jī)制，防范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項風(fēng)險

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)從以下幾個方面建立健全風(fēng)險評估機(jī)制，以面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)外的控制環(huán)境變化：

①建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度戰(zhàn)略會議制度，發(fā)揮職工大會的作用。

②充分發(fā)揮院長辦公會的職能，讓管理角度趨于多樣化。

③防范財務(wù)風(fēng)險，加強(qiáng)醫(yī)院財物安全。

④防范經(jīng)營風(fēng)險，保證資金安全。

（3）明確產(chǎn)權(quán)關(guān)系，創(chuàng)新控制制度

明確產(chǎn)權(quán)關(guān)系，可以讓產(chǎn)權(quán)所有者更加關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營情況，從而提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的積極性。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度改革還處在研究實踐階段，本人認(rèn)為，要使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度改革得到落實，應(yīng)該做到如下幾個方面：首先，建立產(chǎn)權(quán)分立的現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度；其次，打破院長負(fù)責(zé)制的舊制度；最后，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理中心。

（4）制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展戰(zhàn)略，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院競爭力

近年來，私立醫(yī)院發(fā)展迅猛，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對的競爭壓力越來越大，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要想在已有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，制定合理的發(fā)展戰(zhàn)略是當(dāng)務(wù)之急，故提出戰(zhàn)略目標(biāo)是：進(jìn)一步鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在該地區(qū)的地位，力爭創(chuàng)特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有步驟的發(fā)展一批技能技術(shù)過硬的人才，形成人才計劃；其次是大力加強(qiáng)薄弱科室的建設(shè)，爭取創(chuàng)建資金，改善醫(yī)療設(shè)施。

3.3 強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制活動，建立內(nèi)部監(jiān)督體系

長久以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的普遍詬病就是沒有完整有效的內(nèi)部監(jiān)督體系，內(nèi)部控制活動混亂，因此在這里提出的改造思路是：一是建立完整的內(nèi)部控制體系，包括內(nèi)部控制評價控制系統(tǒng)、預(yù)算評估控制系統(tǒng)、貨幣資金控制系統(tǒng)、日常收入系統(tǒng)及內(nèi)部審計系統(tǒng)。二是根據(jù)制定的內(nèi)部控制體系，做好嚴(yán)格的權(quán)責(zé)分配，并進(jìn)行相互監(jiān)督，讓醫(yī)務(wù)管理人員適應(yīng)體統(tǒng)要求，并長期堅持。對此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部監(jiān)督方面應(yīng)從以下幾個方面加以改進(jìn)：

（1）建立完善的監(jiān)督機(jī)制

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立專門的監(jiān)督小組，采用科室內(nèi)外監(jiān)督相結(jié)合的方式，并定期對相關(guān)人員進(jìn)行工作考核，考核結(jié)果為優(yōu)秀的加以獎勵；考核結(jié)果為差的，要采取相應(yīng)的懲罰措施。

（2）主動配合相關(guān)政府機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要受縣衛(wèi)生局統(tǒng)一管理，同時受物價，財稅等部門的監(jiān)督，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)積極配合其監(jiān)督檢查，同時切忌把各項檢查任務(wù)流于形式，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)該認(rèn)真整改，總結(jié)經(jīng)驗。

（3）強(qiáng)化內(nèi)部審計

衛(wèi)生院內(nèi)部審計方面一直比較薄弱，主要原因是缺乏強(qiáng)有力的實施措施和專門的審計人才，為此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)將內(nèi)部審計的相關(guān)要求逐條落實同時積極引進(jìn)審計人才，充實衛(wèi)生院審計隊伍，提高審計效能。

（4）加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)算控制，實現(xiàn)成本與效益的和諧統(tǒng)一

目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)算編制普遍落后，都采用去年的基數(shù)進(jìn)行增減，從而得到下一年預(yù)算收支。這種方法不僅不準(zhǔn)確，還直接導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成本與效益的差異化，達(dá)不到所制定的發(fā)展計劃。另外，隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不斷發(fā)展壯大，衛(wèi)生院收支水平不斷提高，基數(shù)預(yù)算早已不適應(yīng)衛(wèi)生院的發(fā)展。為此，需要對預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行和考核等進(jìn)行改進(jìn)，具體如下：

①改進(jìn)預(yù)算編制

要求逐步采用零基預(yù)算法進(jìn)行預(yù)算編制，在預(yù)算編輯時首先考慮預(yù)算期內(nèi)的業(yè)務(wù)量，根據(jù)業(yè)務(wù)量的多少，對預(yù)算額進(jìn)行調(diào)整，并進(jìn)行成本效益分析，力爭達(dá)到最優(yōu)化。

②改進(jìn)預(yù)算審批

對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入支出項目進(jìn)行嚴(yán)格的審批，對于不合格的收入支出項目進(jìn)行及時修改，嚴(yán)格控制坐支收入、亂改資金來源的行為，凈化內(nèi)部控制環(huán)境。

③改進(jìn)預(yù)算調(diào)整

要求衛(wèi)生院各科室根據(jù)預(yù)算調(diào)整流程，先報財務(wù)主管或衛(wèi)生院主要領(lǐng)導(dǎo)申請，申請合格后再編預(yù)算調(diào)整方案，及時向財務(wù)部門匯報，同意后進(jìn)行調(diào)整。

④改進(jìn)預(yù)算執(zhí)行

近幾年，隨著網(wǎng)絡(luò)計算機(jī)的發(fā)展普及，財務(wù)軟件普遍運(yùn)用，這就要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需具備專門的軟件管理人才，熟悉財務(wù)軟件的操作運(yùn)行，保證預(yù)算的有效進(jìn)行。

⑤改進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)算考核

目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部考核系統(tǒng)還比較薄弱，因此，進(jìn)行預(yù)算事后分析，加強(qiáng)預(yù)算獎懲力度成了當(dāng)務(wù)之急。

（5）加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息溝通，提高內(nèi)部控制質(zhì)量

信息溝通的通暢與否，決定著衛(wèi)生院能否及時準(zhǔn)確的傳達(dá)內(nèi)部控制信息，這就要求衛(wèi)生院做到如下幾個方面：首先，建立健全信息科，充分發(fā)揮信息科職務(wù)職能；其次，建立正規(guī)的書面或其他溝通渠道，減少口頭及電話等信息傳達(dá)方式。管理人員要定期或不定期的與職工單獨(dú)談話，耐心聽取職工的各項訴求及提出的建議，加強(qiáng)管理人員與其他職工的溝通；再者，實行辦公系統(tǒng)自動化，公布院委會的職能分工，讓衛(wèi)生院的各項規(guī)章制度透明化；最后，鼓勵員工積極參與外部培訓(xùn)、繼續(xù)教育等，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與外部的信息溝通。

4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制改造的實施保障

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)部控制的改造需要采取循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，不能操之過急。在改造過程中，難免出現(xiàn)這樣或那樣的問題，為避免出現(xiàn)管理上的混亂，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院穩(wěn)定健康有序運(yùn)行。具體提出以下幾點(diǎn)，作為衛(wèi)生院內(nèi)部控制改造的實施保障：首先，學(xué)習(xí)動員，統(tǒng)一思想。在內(nèi)部控制改造實施前，要求領(lǐng)導(dǎo)首先學(xué)習(xí)討論，統(tǒng)一思想認(rèn)識，然后通過衛(wèi)生院例會的方式，確保每位職工都理解內(nèi)部控制改造的必要性和緊迫性，以減少改造阻力；其次，在改造執(zhí)行中，狠抓各項規(guī)章制度的落實，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子首先要以身作則，引領(lǐng)全院職工共同自覺執(zhí)行；同時，不斷完善內(nèi)部監(jiān)督體系，為了達(dá)到內(nèi)部控制目標(biāo)，要及時糾正各種違反制度甚至法律的行為，確保內(nèi)部控制制度有效執(zhí)行；最后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要緊緊抓住國家關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的機(jī)遇，努力爭取相關(guān)部門的支持。

5 結(jié)束語

總之，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制對提升衛(wèi)生院的管理和服務(wù)水平有著重要的意義。衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)要不斷提高的思想認(rèn)識、管理意識，高度重視內(nèi)部控制的改造，努力優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，引進(jìn)和培養(yǎng)優(yōu)秀管理人才和其他高素質(zhì)專業(yè)人才，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制管理效率和服務(wù)水平，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康有序科學(xué)發(fā)展。

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