小梁切除術(shù)中隧道馬制作鞏膜瓣聯(lián)合術(shù)后眼球按摩的臨床觀察

【摘要】目的探討小梁切除術(shù)中隧道刀制作鞏膜瓣聯(lián)合術(shù)后早期眼球按摩的臨床效果。方法選擇我科2009年10月-2012年3月門診就診的原發(fā)性閉角型青光眼患者51例60眼，均行小梁切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用隧道刀制作鞏膜瓣，術(shù)后均給予早期按摩。結(jié)果術(shù)后6月視力保持不變有53眼（88.33%），視力提高1-2行者2眼（3.33%），視力下降1-2行者5眼（8.33%）。眼壓均控制在21mmHg以內(nèi)55例（91.67%）。發(fā)生Ⅰ度淺前房8眼（13.33%），無Ⅱ度、Ⅲ度淺前房。功能性濾過泡52眼（86.66%），其中Ⅰ型濾過泡14眼，Ⅱ型濾過泡38眼，Ⅲ型濾過泡7眼，Ⅳ型濾過泡1眼。結(jié)論小梁切除術(shù)中隧道刀制作鞏膜瓣聯(lián)合術(shù)后早期按摩治療原發(fā)性閉角型青光眼，有效降低眼壓，療效較好。

【關(guān)鍵詞】小梁切除術(shù)；隧道刀；眼球按摩

【中圖分類號】R775 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

世界衛(wèi)生組織將腫瘤、心血管及眼科疾病列為嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量的前三位疾病，青光眼則居不可逆致盲眼病的前列。小梁切除術(shù)是治療青光眼的重要手段，術(shù)后早期即術(shù)后3個(gè)月內(nèi)濾過量及眼壓的把握是小梁切除術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，眼球按摩至今仍是最常用的術(shù)后干預(yù)方法之一。筆者采用小梁切除術(shù)中隧道刀制作鞏膜瓣聯(lián)合術(shù)后早期眼球按摩收到了良好的治療效果，現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我科2009年10月-2012年3月門診就診的原發(fā)性閉角型青光眼患者51例60眼，其中男22例26眼，女29例34眼，年齡39～76歲，平均53歲。急性41例48眼，慢性10例12眼，均行小梁切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用鞏膜隧道刀制作鞏膜瓣，術(shù)后早期均給予眼球按摩。

1.2 手術(shù)方法患者取平臥位，用2%利多卡因3m1+0.5%布比卡因行術(shù)眼球周麻醉，壓迫15分鐘軟化眼球，常規(guī)消毒鋪巾，暴露右眼。在顯微鏡下，上開瞼器，結(jié)膜囊慶大霉素80000u+生理鹽水10ml沖洗，上直肌吊線固定。以上穹窿部為基底，用無齒鑷夾住1點(diǎn)角結(jié)膜緣上結(jié)膜，剪一小口，再沿角膜緣剪開分離10：00-1：00點(diǎn)處結(jié)膜至角膜緣后5ram，燒灼止血。用鞏膜隧道刀于12：00點(diǎn)角膜緣后3ram處常規(guī)做鞏膜半層隧道寬約4 mm達(dá)角膜緣內(nèi)1.0mm處，于8點(diǎn)角膜緣內(nèi)1.5mm行前房穿刺作側(cè)切口，寬約0.5ram，緩慢放出前房水2滴，剪開鞏膜隧道兩個(gè)邊達(dá)角膜緣，切除對應(yīng)處深層半透明小梁組織約3mm*1mm大小，切除其下周邊部虹膜組織，查見全層切穿，回復(fù)鞏膜瓣用虹膜恢復(fù)器在角膜緣向角膜中央輕輕按摩使瞳孔圓并可透見虹膜周切口，取10-0絲線間斷縫合鞏膜瓣兩游離角各一針，兩側(cè)邊選一邊縫合一針，埋線。觀察前房存在，瞳孔圓，由輔助切口處注水入前房，見鞏膜瓣下少許滲出?；謴?fù)并密閉縫合結(jié)膜瓣兩側(cè)各1-2針。結(jié)膜下注射慶大霉素1萬+地塞米松1mg，結(jié)膜囊點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺兩滴，眼墊遮蓋，術(shù)后1天起滴典必殊眼液，每日4次；滴復(fù)方托吡卡胺眼液，每日1次；至術(shù)后1月。術(shù)后眼壓超過12mmHg，前房形成就開始眼球按摩，眼球按摩方法：術(shù)后7天內(nèi)，在裂隙燈下由筆者進(jìn)行，每日2次，令患者眼向上看，置拇指于下瞼皮膚上，輕柔緩慢地向著眼球的中心部方向指壓，持續(xù)10秒，松開5秒，持續(xù)3-5分鐘，如發(fā)現(xiàn)眼壓下降、濾過泡彌散隆起及前房變淺，即可停止。1周后出院指導(dǎo)患者自行每日按摩1-2次，自感眼球稍變軟或觀察濾過泡隆起、彌散即可停止。第1月1周復(fù)查1次，第2月2周復(fù)查1次，以后1個(gè)月1次，隨訪6個(gè)月。出院后若有不適，即應(yīng)及時(shí)就診。

1.3 觀察指標(biāo)視力、前房深度、眼壓情況、濾過泡形態(tài)。淺前房判定標(biāo)準(zhǔn)：將淺前房根據(jù)Spaeth法分度Ⅰ度（淺前房）：中央前房形成，周邊虹膜和角膜內(nèi)皮接觸；Ⅱ度（裂隙狀前房）：除瞳孔區(qū)晶狀體或玻璃體前表面（無晶狀體眼）和角膜內(nèi)皮之間存在裂隙狀前房外，其他區(qū)域虹膜與角膜內(nèi)皮接觸；Ⅲ度（無前房）：前房完全消失，虹膜、晶狀體或玻璃體前表面、人工晶狀體前表面與角膜內(nèi)皮之間完全接觸。濾過泡按Kronfeld法分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅰ型濾過泡為微小囊狀型，Ⅱ型為彌散扁平型，Ⅲ型為瘢痕型，Ⅳ型為包裹型，其中Ⅰ、Ⅱ?yàn)楣δ苄詾V過泡，Ⅲ、Ⅳ為非功能性濾過泡。

2 結(jié)果

2.1 視力術(shù)后6月視力保持不變有53眼（88.33%），視力提高1-2行者2眼（3.33%），視力下降1-2行者5眼（8.33%）。

2.2 眼壓所有病人出院時(shí)眼壓均控制在21mmHg以內(nèi)，平均12.4mmHg。末次隨訪眼壓為8-24mmHg，平均14.2mmHg，其中21mmHg以內(nèi)者55例，占91.67%。眼壓高于21mmHg的患者通過少量降眼壓藥物均可控制。

2.3 術(shù)后前房情況前房均在術(shù)后1d開始形成，術(shù)后早期發(fā)生Ⅰ度淺前房8眼（13.33%），無Ⅱ度、Ⅲ度淺前房。淺前房均為濾過過強(qiáng)引起的低眼壓（≤<5mmHg），經(jīng)停止按摩后前房很快恢復(fù)，無脈胳膜脫離及結(jié)膜瓣滲漏。

2.4 濾過泡情況術(shù)后6月功能性濾過泡52眼（86.66%），，其中Ⅰ型濾過泡14眼，Ⅱ型濾過泡38眼，Ⅲ型濾過泡7眼，Ⅳ型濾過泡1眼。

所有病例經(jīng)過隨訪均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼、眼內(nèi)炎、前房出血、傷口裂開、低眼壓性黃斑水腫等并發(fā)癥。

3 討論

小梁切除術(shù)是治療青光眼常用術(shù)式，比較常見的失敗原因是結(jié)膜、鞏膜瓣瘢痕形成、粘連、增生使房水不能流入濾過通道，而引起眼壓升高，在本手術(shù)中應(yīng)用鞏膜隧道刀制作鞏膜瓣創(chuàng)傷小、時(shí)間短、瓣的厚度均勻、鞏膜床光滑平整，聯(lián)合術(shù)后早期給予眼球按摩是濾過術(shù)后有效的輔助治療，簡單易行，可使房水外滲，促使濾過通道通暢，防止結(jié)膜下組織與鞏膜粘連，形成一個(gè)有功能的濾過泡，提高了小梁切除術(shù)的成功率。

筆者通過十幾年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，體會到以下幾點(diǎn)手術(shù)技巧：①術(shù)前若有無糖尿病、高血壓、心臟病等全身性疾病應(yīng)先內(nèi)科治療，有服用阿司匹林及其他抗凝藥物應(yīng)停藥5日以免術(shù)中出血。②術(shù)前3天常規(guī)點(diǎn)抗生素眼液，術(shù)前1天淚道沖洗，術(shù)前盡量減少或停用縮瞳劑。③術(shù)前眼壓盡量控制在21mmHg以下，對眼壓控制不滿意者，術(shù)前1天可給予先行前房穿刺放液降眼壓，必要時(shí)術(shù)中甘露醇再應(yīng)用。④術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，消除患者緊張隋緒。⑤鞏膜面止血應(yīng)徹底，但不能燒灼過重，以免術(shù)后瘢痕增生。⑥對于前房淺或虹膜周邊前粘連的小梁切除切口不宜太靠后，否則容易造成睫狀體分離、損傷出血、玻璃體脫出、術(shù)后睫狀體脈絡(luò)膜脫離、睫狀突堵塞切除口。⑦術(shù)中應(yīng)預(yù)作前房穿刺，尤其是術(shù)前眼壓高于正常者，以防小梁切開時(shí)眼壓驟降引起暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、晶狀體虹膜隔前移、晶狀體懸韌帶斷裂、玻璃體溢出、并致虹膜周切困難。⑧虹膜周切時(shí)勿過度牽拉以免出血，周切口應(yīng)比小梁切除口稍寬，以防術(shù)后按摩時(shí)虹膜被推入小梁切除的內(nèi)口中。周切后嚴(yán)禁器械深入前房，以免損傷睫狀突及晶狀體。⑨術(shù)中夾持結(jié)膜瓣及鞏膜瓣用無齒鑷以免撕裂穿孔，鞏膜瓣縫線后要埋線，以防術(shù)后翹起致結(jié)膜瓣穿破滲漏?？p合結(jié)膜瓣時(shí)應(yīng)穿帶淺層角膜緣組織固定，覆蓋1.0mm周邊角膜并保持一定張力以出現(xiàn)一條角膜壓線為適宜。⑩指壓眼球應(yīng)輕柔操作，不要用力過猛，否則會造成前房出血、前房消失、傷口裂開、低眼壓性黃斑水腫。

因此小梁切除術(shù)中隧道刀制作鞏膜瓣聯(lián)合術(shù)后早期按摩治療原發(fā)性閉角型青光眼及熟練的手術(shù)技巧可以顯著提高手術(shù)的成功率，操作簡單，濾過泡形成好，有效降低眼壓，安全性好，不失為一種好辦法，值得臨床推廣。