多系統(tǒng)損傷中骨折的急診處理32例體會

嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)常包括一處或多處骨折，當(dāng)傷員需要進(jìn)行全身救治時，如何確定對骨折的處理方針，是臨床實(shí)際工作中經(jīng)常遇到的問題。我院1995年1月-1997年11月收治多系統(tǒng)損傷合并骨折32例，總結(jié)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

男21例，女11例。年齡最小的10歲，最大的83歲，其中10-30歲11例，31-50歲10例，51-70歲8例，70歲以上3例。傷因以交通事故損傷占首位，工18例，占全部傷因56%；墜落傷5例，占全部傷因的16%，大多有高層建筑墜下；砸傷3例，占全部傷因的9%，多為重物或塌方砸傷；機(jī)器傷2例，占全部傷因的6%，多因上肢被卷入機(jī)器中致傷；其它傷4例，占全部傷因的13%。說明傷因有一定規(guī)律，大部分傷員致傷外力強(qiáng)大，致傷部位平均每例2處以上，最多達(dá)6處。傷情除骨折外，合并顱腦損傷5例，合并胸部損傷（肺挫傷，血?dú)庑兀?例，合并腹內(nèi)損傷（胃腸穿孔，肝脾破裂，覆膜后血腫）3例，合并血管、神經(jīng)損傷5例，肢體離斷3例。并發(fā)休克9例，占28%。開放性損傷19例，占59%。

1.2治療情況

本組32例中死亡2例（6.3%），1例死于嚴(yán)重顱腦外傷，1例死于失血性休克（股骨干骨折，骨盆骨折伴腹膜后血腫）。余30例根據(jù)多發(fā)傷救治原則，優(yōu)先處理危機(jī)聲明的顱腦、胸、腹等重要臟器損傷及失血性休克，然后根據(jù)合并傷輕重，病人年齡，骨折類型，開放與否來選擇骨折的處理方法。本組病例來院后行急診手術(shù)（6小時以內(nèi)）19例，延期手術(shù)（1-2周）4例。石膏夾板固定9例。23例手術(shù)病人，有4例行骨牽引治療，8例行鋼板內(nèi)固定，5例行髓內(nèi)針固定，3例行鋼絲、螺絲釘固定。另外3例病人采用2種內(nèi)固定方法。

1.3治療結(jié)果

本組病例除2例死亡，其余30例骨折愈合，骨性愈合時間4周-6、7個月，平均3.2個月。為發(fā)生脂肪栓塞，ARDS及骨感染等并發(fā)癥。因開放傷嚴(yán)重3例行二期創(chuàng)面制皮治療而愈。牽引治療平均住院65天，手術(shù)治療平均住院23天。本組愈合后遺有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例。下肢靜脈血栓形成2例，4例骨牽引中2例遺有成角畸形，1例短縮明顯（>20cm）。

2.討論

2.1治療方針的確定

在確診為多發(fā)傷中骨折的治療時，應(yīng)遵循以下原則。

（1）搶救生命是第一位的，對骨折的處理必須建立在生命體征穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，早起經(jīng)常遇到的生命威脅時失血性休克或臟器損傷，首先應(yīng)積極進(jìn)行抗休克及損傷臟器的治療，使骨折的處理得以盡早實(shí)施。

（2）早起手術(shù)固定骨折是必要的對多發(fā)傷，包括多系統(tǒng)及多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)盡早將主要骨干骨折施行手術(shù)固定，這是當(dāng)代治療多發(fā)傷的一大進(jìn)展。有些情況下可急診手術(shù)處理，搶在全身并發(fā)癥出現(xiàn)以前進(jìn)行。對生命體征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)積極驚醒復(fù)蘇及抗體休克治療，待生命體征基本穩(wěn)定后，再行手術(shù)治療，但以簡單有效為原則。合并臟器損傷而需手術(shù)者，可先處理臟器損傷，隨即在同一次麻醉下完成對主要骨干骨折的手術(shù)處理。如為開放性骨折，可考慮分組同時進(jìn)行手術(shù)?？傊?，應(yīng)爭取在21小時內(nèi)對主要骨折施行手術(shù)內(nèi)固定。這對患者的全身處理、監(jiān)護(hù)和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥降低死亡率以及功能恢復(fù)都是有利的。

（3）手術(shù)必須由熟練掌握內(nèi)固定的骨科醫(yī)師進(jìn)行對多發(fā)傷病人施行手術(shù)更應(yīng)要求技術(shù)熟練，以縮短手術(shù)時間，減少損傷和失血，可明顯降低病人的死亡率和致殘率。

2.2骨折固定方式的選擇

應(yīng)根據(jù)病人合并傷輕重，年齡，骨折類型，開放與否，手術(shù)時間的長短以及有關(guān)設(shè)備、手術(shù)技術(shù)等因素綜合考慮，選擇合適的固定方法。

（1）非手術(shù)治療對合并傷重，生命體征不穩(wěn)定，病人年齡較大，骨折為閉合性，飛關(guān)節(jié)部位的骨折，估計(jì)病人不能耐受內(nèi)固定手術(shù)，應(yīng)以搶救病人生命為第一位，骨折可首選手法復(fù)位，小夾板或石膏托外固定。

（2）手術(shù)治療對生命體征穩(wěn)定或相對穩(wěn)定以及開放性骨折的病人，均需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)盡量簡單有效，應(yīng)避免追求解剖復(fù)位，而延長手術(shù)時間，加重?fù)p傷和失血而導(dǎo)致病人死亡。手術(shù)方法有多種，應(yīng)根據(jù)具體情況處理。對四肢長骨骨折可選用髓內(nèi)針或鋼板固定，對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見為髕骨骨折，尺骨鷹嘴骨折及內(nèi)踝骨折，以張力帶固定為主。大骨端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，乳股骨頸，股骨髁，脛骨髁及肱骨骨折等，多需特殊類型的內(nèi)固定。對嚴(yán)重粉碎性骨折，內(nèi)固定困難的，可選骨牽引治療。