巨大兒影響因素及妊娠結局分析

【摘要】目的：探討巨大兒發(fā)生的危險因素，為臨床孕期監(jiān)控及營養(yǎng)干預提供依據(jù)。方法：選取足月單胎妊娠孕婦，巨大兒組(新生兒體重≥4000g)218例，對照組（新生兒體重2500～4000g）200例，對其孕期資料及妊娠結局進行分析。結果：巨大兒組孕婦的孕前BMI、孕期體重增長、分娩男性新生兒的比例及妊娠期糖尿病的發(fā)病率均高于對照組(P＜0.05)；巨大兒組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯增加(P＜0.05)，且產(chǎn)后出血量亦顯著高于對照組(P＜0.05)。結論：孕婦的孕前BMI、孕期體重增長、胎兒性別、妊娠期糖尿病與巨大兒發(fā)生有關。巨大兒增加手術產(chǎn)率，易發(fā)生產(chǎn)后出血，積極有效的孕期監(jiān)控，預防巨大兒的發(fā)生對于提高產(chǎn)科質量具有重要意義。

【關鍵詞】巨大兒；影響因素；妊娠結局

Abstract：Objective：To find effect factors of macrosomia， then providing clinical basis for nutritional intervention in pregnancy. Methods: We collected 218 cases who delivery macrosomia infant(body mass ≥ 4000g) in our hospital， and 200 cases whose newborns had normal birth weight(2500～4000g) as control. Results: The maternal BMI before pregnancy， weight gain in pregnancy， male fetus and gestational diabetes mellitus rates are significant higher in macrosomia group (P<0.05). The cesarean section rate was significant higher in macorsomia group(P<0.05)， and the volume of postpartum hemorrhage significant increased in macrosomia group(P<0.05). Conclusion: Maternal BMI before pregnancy， weight gain in pregnancy， fetal gender and gestational diabetes mellitus are relative factors of macrosomia. Macrosomia increases cesarean section and postpartum hemorrhage rates. Positive and effective nutritional intervention in pregnancy is important for prevent macrosomia occur and improve perinatal outcome .

Key words：macrosomia; effect factors; pregnancy outcome

【中圖分類號】R-0【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0396-02

巨大兒是指出生體重≥4000g的活產(chǎn)新生兒［1］。國內(nèi)巨大兒發(fā)生率約7%左右。一份2006年涉及我國14個?。ㄗ灾螀^(qū)）的橫斷面調(diào)查顯示2006年中國新出生巨大兒發(fā)生率6.5%，其中不同地域巨大兒發(fā)生率分別為東部8.2%、中部5.9%、西部5.2%。城市發(fā)生率為7.5%、農(nóng)村為6.3%［2］。目前流行病學調(diào)查結果顯示在我國東南部巨大兒發(fā)生率呈上升趨勢［3］，國外資料也有類似結果［4］。巨大兒對母兒均有嚴重危害，常需手術助產(chǎn)，易發(fā)生產(chǎn)傷，產(chǎn)后出血。除了產(chǎn)時危害，目前的研究還發(fā)現(xiàn)巨大兒還可能與成年后的代謝異常有關［5］。本研究擬對東南大學附屬中大醫(yī)院2012年至2013年住院分娩的新生兒作為研究對象，探討巨大兒發(fā)生的高危因素和并發(fā)癥，為加強孕期監(jiān)護及科學干預提供依據(jù)。

1資料和方法

1.1 研究對象

選取2012年01月～2013年12月于東南大學附屬中大醫(yī)院住院分娩的足月單胎妊娠孕婦，其中分娩新生兒體重≥4000g的為巨大兒組，218例，選擇同期足月分娩新生兒體重2500～4000g的200例作為對照組。

1.2 研究內(nèi)容

孕婦一般資料的收集整理：參考相關文獻，重點關注與巨大兒發(fā)生有相關性的因素，包括年齡、孕產(chǎn)次、孕前BMI、城鄉(xiāng)、文化程度、生育史、孕前合并癥等。

隨訪妊娠結局：記錄分娩前1周內(nèi)B超所測胎兒各徑線大小，包括雙頂徑、股骨長度及胎兒腹圍；分娩方式及產(chǎn)時產(chǎn)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，應用t檢驗對計量資料進行分析，應用x2檢驗對計數(shù)資料進行分析。

2結果

2.1 巨大兒組與對照組孕婦一般情況比較

巨大兒組孕婦的孕前BMI、孕期體重增長均高于對照組，其差異具有顯著性(P＜0.05)。兩組間孕婦年齡、孕齡及孕次間差異無顯著性。巨大兒組分娩男性新生兒的比例較高，差異有顯著性(P＜0.05)。與對照組相比，巨大兒組孕婦合并妊娠期糖尿病的比例較高，差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

2.2巨大兒妊娠結局

表1：巨大兒組及對照組孕婦一般情況

巨大兒組（n=218）對照組（n=200）

年齡（歲）26.32 5.28

25.41 6.75

孕前BMI*23.62 0.63

21.56 0.62

孕期體重增長*（kg）16.87 7.91

13.26 9.15

孕齡（天）282.43 10.72

278.17 12.56

孕次2.77 0.84

2.58 0.79

新生兒性別*男123102

女9598

妊娠期糖尿病*27（12.39%）14（7%）

注：*巨大兒組與對照組相比P值＜0.05

對兩組孕婦的妊娠結局進行比較，巨大兒組中剖宮產(chǎn)102例，占46.79%，而對照組中剖宮產(chǎn)69例，占34.5%。巨大兒組的剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。胎膜早破發(fā)生率在兩組間無顯著性差別（P＞0.05）。同時，巨大兒組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量也高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2：巨大兒組及對照組孕婦妊娠結局

巨大兒組（n=218）對照組（n=200）

剖宮產(chǎn)*102（46.79%）69（34.5%）

胎膜早破43（19.72%）46（23%）

產(chǎn)后出血量*310.25 120.76

180.76 104.28

注：*巨大兒組與對照組相比P值＜0.05

討論

近年來隨著生活水平逐漸提高，巨大兒發(fā)生率呈上升趨勢。巨大兒的發(fā)生對母兒均有嚴重影響。對新生兒而言，巨大兒體積大，難以通過正常產(chǎn)道，常需手術助產(chǎn)，易引起鎖骨骨折、顱內(nèi)出血，如發(fā)生肩難產(chǎn)，可致新生兒臂叢神經(jīng)功能損傷，嚴重者可導致新生兒窒息甚至死亡。對母親來說分娩巨大兒容易導致難產(chǎn)，軟產(chǎn)道裂傷甚至子宮破裂的幾率增加，同時由于子宮過度擴張，產(chǎn)程延長等因素，發(fā)生產(chǎn)后出血，感染的幾率明顯上升。產(chǎn)道損傷還增加盆底脫垂的風險。除了產(chǎn)時危害，巨大兒還可能與遠期代謝異常有關。表觀遺傳學研究表明出生前的環(huán)境對胎兒器官發(fā)育起著非常重要的作用，此時期被稱為“發(fā)育關鍵期”，如胎兒在宮內(nèi)暴露于異常的糖脂代謝環(huán)境中，胎兒應對這種環(huán)境而產(chǎn)生的代謝調(diào)整將引起成年后代謝異常，即所謂fetal programming，或metabolic memory［6］。目前受廣泛關注的主要是胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)不良，可引起低出生體質量將導致一系列成年疾病的發(fā)生，包括糖耐量受損、2型糖尿病、冠心病、高血壓、代謝性疾病等。相對而言針對巨大兒的研究較少，但已有研究認為兒童期肥胖與成年后的代謝性疾病發(fā)生有關［7，8］。

目前流行病學調(diào)查結果顯示巨大兒在我國東南部巨大兒發(fā)生率呈上升趨勢［3］，國外資料也有類似結果［4］。日本的資料表明在20世紀60年代巨大兒發(fā)生率2-3%，70年代末上升至4%，但日本的營養(yǎng)立法規(guī)定加強孕期營養(yǎng)教育，現(xiàn)已降至1.29%［9］。

鑒于巨大兒對母兒的嚴重危害，尋找巨大兒發(fā)生相關因素，普及孕期知識，強化孕期系統(tǒng)管理，指導孕期營養(yǎng)攝入均衡適量，限制營養(yǎng)過度和體重增長過快，鼓勵適當活動，達到控制巨大兒出生率是孕期監(jiān)護和管理的重點。

目前認為孕婦肥胖是新生兒體重增加的一個因素。研究表明孕前體重指數(shù)高，巨大兒的發(fā)生率增高。手術產(chǎn)率和各種并發(fā)癥也隨之升高［10］。體重增重超過18kg 時巨大兒發(fā)生率增高[11]，本組資料研究結果與其一致，顯示巨大兒組孕婦的孕前BMI、孕期體重增長均高于對照組，其差異具有顯著性(P＜0.05)。因此在孕前及孕期控制孕婦體重對于控制胎兒體重具有重要意義。

妊娠期糖代謝異常也是巨大兒發(fā)生的高危因素。在妊娠糖尿病患者中， 孕婦血糖升高， 通過胎盤促使胎兒的血糖也升高， 刺激胎兒胰島β細胞分泌大量的胰島素， 促進胎兒蛋白和脂肪酸的合成。胰島素還具有類似生長因子的作用， 可促進胎兒生長發(fā)育，最終導致巨大兒的形成。本研究結果也提示巨大兒組孕婦合并妊娠期糖尿病的比例顯著高于對照組，因此積極防治妊娠期糖尿病，加強孕期血糖監(jiān)測及飲食控制對于降低巨大兒發(fā)生率具有重要意義。

文獻顯示巨大兒發(fā)生的高危因素包括母親身高過高和孕前體重過重、孕周＞42 周、男性新生兒、母親不吸煙、母親攝入低量咖啡因和母親10 年以上文化程度［12］。本研究也對孕婦的年齡、孕齡、孕次及新生兒性別進行了分析，除男性胎兒發(fā)生巨大兒的比例較高外，其它因素在兩組間未發(fā)現(xiàn)無顯著性差異。

考慮到巨大兒對母兒預后的影響，我們對妊娠結局進行了比較。結果顯示巨大兒組孕婦剖宮產(chǎn)率顯著高于對照組，其產(chǎn)后出血量也顯著高于對照組。對巨大兒孕婦選擇合適的分娩方式是降低分娩并發(fā)癥的關鍵。產(chǎn)前應正確估計胎兒體重及頭盆關系。如估計新生兒為巨大兒時，可適當放寬剖宮產(chǎn)指征以減少產(chǎn)傷及新生兒窒息的發(fā)生率。同時，對于分娩巨大兒的孕婦需加強產(chǎn)后監(jiān)測，預防產(chǎn)后出血。

減少巨大兒的發(fā)生，降低產(chǎn)時產(chǎn)后并發(fā)癥對于提高產(chǎn)科質量具有重要意義。隨著優(yōu)生優(yōu)育概念的強化，在孕期加強營養(yǎng)監(jiān)控及管理，已成為產(chǎn)科醫(yī)生的共識。本研究通過對巨大兒發(fā)生的相關因素的研究為臨床篩選高危孕婦并進行有針對性的孕期監(jiān)控及指導提供了依據(jù)。

參考文獻：

[1] 豐友吉.《婦產(chǎn)科學》，人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]于冬梅，等.中國2006年巨大兒發(fā)生率及其影響因素.《中國兒童保健雜志》2008；16(1):11-13.

[3]Yanyu Lu， Jun Zhang， Xinrong Lu， Wei Xi， Zhu Li. Secular trends of macrosomia in southease China， 1994-2005. BMC Public Health 2011，11:818.

[4]Petra H. Lahmann， Rachael-Anne Wills， Michael Coory. Trend in birth size and macrosomia in Queensland， Australia， from 1988-2005.Paediatric and perinatal epidemiology，2009;23，533-541

[5]卞曉云，等.巨大兒青少年期血清脂聯(lián)素、血糖和轉氨酶水平的研究.《南通大學學報(醫(yī)學版)》2008；28（6）：442-444.

[6] Yessoufou A， Moutairou K. Maternal diabetes in pregnancy: early and long-term outcomes on the offspring and the concept of \"metabolic memory\".Exp Diabetes Res. 2011;2011:218598.

[7] Van Eerden P.Obesity in pregnancy.S D Med. 2011;Spec No:46-50.

[8]Cnattingius S， Villamor E， Lagerros YT， Wikstr#246;m AK， Granath F. High birth weight and obesity-a vicious circle across generations. Int J Obes (Lond). 2011 Dec 13. doi: 10.1038/ijo.2011.248.

[9] 高竟，等.巨大兒的分娩管理與肩難產(chǎn)的處理.《國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊》2001.

[10]Seligman LC， Duncan BB， Branchtein L，et al. Obesity and gestational weight gain: cesarean delivery and labor complications. Rev. Saude Publica， 2006，40(3):457.

[11]張少強， 廖瑞榮， 張玲， 等. 孕前體質指數(shù)及孕期增重于妊高征和新生兒出生體重的關系. 現(xiàn)代預防醫(yī)學， 2006， 33( 9) :1534-1536.

[12]Orskou J， Henriksen T B， Kesmodel U， et al. Maternal characteristics and lifestyle factors and the risk of delivering high birth weight infants[J]. Obst et Gynecol， 2003， 102( 1 ) :115-120.