外傷性視神經(jīng)病的實(shí)驗(yàn)與臨床研究

【摘要】外傷性視神經(jīng)病是最常見的視神經(jīng)損傷類型，其在頭部閉合性損傷中約占0.5%～5%，傷后視力損害嚴(yán)重，預(yù)后不良，約50%的患者遺留永久性視力喪失。臨床發(fā)現(xiàn)部分患者不需治療即可自行恢復(fù)，部分患者應(yīng)用任何治療都無恢復(fù)跡象，而部分患者采取及時(shí)有效治療往往能取得良好效果。目前以糖皮質(zhì)激素為主的藥物療法和手術(shù)療法是常用的治療手段，鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)已成為目前主要的手術(shù)治療方法。但是不同學(xué)者報(bào)道的手術(shù)療效也差別甚大。隨著交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，其發(fā)病率有增加的趨勢，根據(jù)受傷后的典型表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等該病比較容易診斷，但是對(duì)于TON的治療方式的選擇有一定爭議，已成為國內(nèi)外眼科、耳鼻喉-頭頸外科以及神經(jīng)外科關(guān)注的焦點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】外傷性視神經(jīng)??；視神經(jīng)管減壓術(shù)；神經(jīng)修復(fù)

【中圖分類號(hào)】R-0【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）06-0350-02

視神經(jīng)按解剖位置可分為球內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段。管內(nèi)段即視神經(jīng)的骨管部，走行在視神經(jīng)管內(nèi)且與骨壁關(guān)系緊密。當(dāng)頭面部，特別中顳、眶外上方受到外力作用時(shí)，極其容易造成視神經(jīng)的損傷。由于視神經(jīng)屬于中樞神經(jīng)，損傷后缺乏神經(jīng)修復(fù)和再生所需要的微循環(huán)和物質(zhì)，因此視神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)一直是臨床上的一大難題，為了深入探討TON的損傷和治療機(jī)制，有必要建立規(guī)范可靠、方便易行、可重復(fù)的與臨床接近的視神經(jīng)損傷模型。

1材料和方法

1.1臨床資料

2011年1月～2013年12月我院確診TON患者共95例（100眼），其中男85例，女10例，年齡3～61歲，中位年齡25歲。由交通事故造成的58例，高空墜落造成的16例，暴力造成的21例。根據(jù)治療方法將患眼分為2組，行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)+藥物治療眼歸為手術(shù)組，共47例（48眼）；單純藥物治療眼歸為保守組，共48例（52眼）。受傷至開始治療的時(shí)間0.5h~60d:手術(shù)組0.5d~31d，平均6.5d；保守組0.5h～60d，平均13.3d.

所有患者均行視力、瞳孔對(duì)光反射、眼底及影像學(xué)(CT或MRI)檢查。所有患者均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有閉合性顱腦外傷，特別是額部及眉弓部的鈍挫傷史；②受傷后眼球未受損傷，但受傷眼視力明顯下降甚至失明；③受傷眼瞳孔散大，直接對(duì)光反射明顯減弱或消失，間接對(duì)光反射存在，眼底可正常。

將視力分為無光感、光感、眼前手動(dòng)、眼前指數(shù)和能見標(biāo)準(zhǔn)視力表(0．02以上)5個(gè)級(jí)別[5]，分別計(jì)為I～V級(jí)，見表1。手術(shù)組47例(48眼)，其中CT檢查23眼顯示視神經(jīng)管骨折，3眼眼底視盤顏色變淺。保守組48例(52眼)，其中CT檢查1l眼顯示視神經(jīng)管骨折，6眼眼底視盤顏色略變淺。

表1入院視力情況

Ⅰ級(jí)（眼）Ⅱ級(jí)（眼）Ⅲ級(jí)（眼）Ⅳ級(jí)（眼）Ⅴ級(jí)（眼）合計(jì)

本院手術(shù)23420130

保守10253727

各眼科醫(yī)院手術(shù)15500018

保守52241225

合計(jì)53119720100

分析病人中5例為雙眼力受損，l例雙眼均手術(shù)組；3例均歸為保守組：l例無光感眼歸為手術(shù)組、另一眼視力0．5歸為保守組。

2治療方法

手術(shù)組患者均在全麻下由同一術(shù)者行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)。有嚴(yán)重視神經(jīng)管骨折患者，盡快行急癥手術(shù)；否則先行大劑量激素沖擊治療后行手術(shù)治療。手術(shù)經(jīng)篩竇徑路進(jìn)入蝶竇，并暴露部分眶尖處眶紙板，清洗蝶竇內(nèi)積血，使用0。或30。內(nèi)窺鏡觀察蝶竇外側(cè)壁，認(rèn)清視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈向蝶竇內(nèi)的壓跡，并尋找骨折部位。如為粉碎性骨折，則沿開放的視神經(jīng)管隆突依次向內(nèi)取碎骨片，骨片清除后視神經(jīng)就可暴露于蝶竇內(nèi)；如為線性骨折則用電鉆磨薄視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁后用刮匙小心去除紙板后部和視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁全長約1／2周徑。若無電鉆等條件，可從眶尖紙板薄弱處打開眶尖向視神經(jīng)管減壓。對(duì)于視力I級(jí)患眼可切開暴露的視神經(jīng)鞘膜和前端的總鍵環(huán)以減壓，對(duì)于有殘存視力的患眼盡量不損傷神經(jīng)鞘膜。術(shù)前、術(shù)后給予大劑量糖皮質(zhì)激素、抗生素、甘露醇及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，方法同保守組。

保守組患者確診后按以下原則進(jìn)行治療：①消炎、脫水：地塞米松30--40mg或甲基強(qiáng)的松龍1000mg，1次／d，7d后逐漸減量：甘露醇125ml，2次／d，7d一個(gè)療程。②營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長：彌可保500IJ g，胞二磷膽堿500mg，1次／d。⑨補(bǔ)充能量：hTP20～40mg，輔酶A100～200U，1次／d。④擴(kuò)張血管：復(fù)方丹參注射液16～20ml，1次／d。⑤預(yù)防感染。

3結(jié)果

3.1治療后基本情況

3.1.1隨訪視力情況

表3手術(shù)組入院視力與療效關(guān)系

Ⅰ級(jí)（眼）Ⅱ級(jí)（眼）Ⅲ級(jí)（眼）Ⅳ級(jí)（眼）Ⅴ級(jí)（眼）合計(jì)

本院手術(shù)20233230

保守84231027

各眼科醫(yī)院手術(shù)7511418

保守52021625

合計(jì)40136932100

手術(shù)組眼數(shù)顯效有效無效有效率

Ⅰ級(jí)（眼）38562728.6

Ⅱ級(jí)（眼）742185.7

Ⅲ級(jí)（眼）2020100

Ⅳ級(jí)（眼）0000-

Ⅴ級(jí)（眼）1100100

合計(jì)4810102841.7

表4 保守組入院視力與療效關(guān)系

保守組眼數(shù)顯效有效無效有效率

Ⅰ級(jí)（眼）15021313.3

Ⅱ級(jí)（眼）40040

Ⅲ級(jí)（眼）732271.4

Ⅳ級(jí)（眼）704357.1

Ⅴ級(jí)（眼）191252100

合計(jì)5215134153.8

手術(shù)組與保守組中，入院視力V級(jí)者，經(jīng)積極治療均得到很好恢復(fù)，所有眼均達(dá)到0．3以上．

3.2手術(shù)并發(fā)癥

2例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏，給予修補(bǔ)并完成視神經(jīng)管減壓：l例在手術(shù)過程中出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈破裂大出血，術(shù)中填塞紗條未完成減壓。1例術(shù)后3周出現(xiàn)鼻腔大出血，經(jīng)DSA證實(shí)為假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)導(dǎo)管治療痊愈。

4討論

當(dāng)前診斷TON主要依據(jù)是外傷史明確，清醒狀態(tài)下主訴視力下降或喪失：昏迷狀態(tài)下則依據(jù)患側(cè)瞳孔散大，直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，間接對(duì)光反應(yīng)存在。早期極少出現(xiàn)視乳頭水腫或輕度水腫。CT因其在顯示骨質(zhì)方面的優(yōu)勢，現(xiàn)已成為TON的常規(guī)檢查。但其診出率并不理想。這主要是因?yàn)椋僖暽窠?jīng)和聽眥線有一定夾角，常規(guī)CT掃描難以在同一層面將視神經(jīng)管完全顯露；②視神經(jīng)直徑平均4．8～7．Imm，若按5ram層厚掃描，有時(shí)會(huì)漏掉或顯示不完整；③視神經(jīng)管骨折移位不明顯或移位的角度與掃描線平行。因此，影像學(xué)檢查有無視神經(jīng)管骨折，不應(yīng)作為是否手術(shù)的決定因素。

TON的治療仍然是目前臨床上的一大難題。盡管研究己證明某些治療措施如大劑量糖皮質(zhì)激素和視神經(jīng)減壓術(shù)在一些患者中確實(shí)達(dá)到很好的療效，使這些患者的視力有了較大的恢復(fù)[1，2]，但部分患者的療效又出現(xiàn)不確定性，因而至今治療TON的最佳療法仍有爭議。目前臨床上普遍使用大劑量糖皮質(zhì)激素配合脫水劑及血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥治療TON。

急性脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，大劑量糖皮質(zhì)激素有確切保護(hù)脊髓繼發(fā)損傷、維持有效血液供應(yīng)療效。而視神經(jīng)和脊髓同屬于中樞神經(jīng)的外延部分，實(shí)驗(yàn)研究初步證實(shí)大劑量糖皮質(zhì)激素能夠治療視神經(jīng)的損傷，其作用機(jī)制為：①阻斷磷脂一花生烯酸的代謝，減少過氧化脂質(zhì)和前列腺素的合成，減輕視神經(jīng)損傷后的炎癥反應(yīng)。②支持能量代謝，保護(hù)微循環(huán)，有利于鈣離子和其他有害物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)。③預(yù)防損傷后的缺血，抑制血管收縮因子和血小板凝集因子的釋放，緩解損傷后的出血及相對(duì)缺血部位再灌注的損傷，防止視神經(jīng)損傷后的繼發(fā)變性[3]。Anderson[4]首先介紹了大劑量糖皮質(zhì)激素治療外傷后失明，其目的是減少視神經(jīng)微循環(huán)的痙攣、水腫和視神經(jīng)細(xì)胞死亡。結(jié)果6例患者中3例在64小時(shí)內(nèi)獲得有用視力，另3例雖經(jīng)手術(shù)亦未恢復(fù)。此后，糖皮質(zhì)激素的作用得到關(guān)注，展至今已成為TON的常規(guī)治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Berestka JS，Rizzo JF-3rd..Controversy in the management of traumatic optic neuropathy.int Ophthalmol Clin，1994，34:87-96

[2]Cook MW，Levin LA，Joseph MP，et al. Traumatic optic neuropathy:ameta-analysis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996，122:389-392

[3] 別曼， 中藥及有效成分對(duì)視神經(jīng)損傷后視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的保護(hù)作用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 27(23):

[4] Anderson RL et al.Ophthalmology，1982，89:445