淺談糖尿病患者的社區(qū)管理

【摘要】目的 探討糖尿病患者的社區(qū)管理方案。方法 方法對2012年3月-2013年5月社區(qū)模式管理糖尿病患者資料進(jìn)行回顧性分析。社區(qū)通過開展糖尿病三級預(yù)防工作， 即一級預(yù)防：避免糖尿病發(fā)??；二級預(yù)防：及早檢出并有效治療；三級預(yù)防：延緩和防治并發(fā)癥。結(jié)果與結(jié)論 論糖尿病的社區(qū)綜合管理，是防控糖尿病發(fā)生、發(fā)展的有效途徑。

【關(guān)鍵詞】糖尿?。簧鐓^(qū)管理；預(yù)防工作

【中圖分類號】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0327-02

引言：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，生活方式的改變，糖尿病等非傳染性疾病已成為影響人類健康的重要疾病，糖尿病的急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性并發(fā)癥累及多個(gè)器官，致殘，致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，實(shí)施糖尿病及高危人群的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，進(jìn)行規(guī)范的治療和控制危險(xiǎn)因素等綜合干預(yù)手段，以降低糖尿病發(fā)生和延緩并發(fā)癥的發(fā)展。本院通過在糖尿病狀況相近的不同社區(qū)開展新社區(qū)管理方案試點(diǎn)初見成效，現(xiàn)報(bào)道如下：

臨床資料

在我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受管理的糖尿病病人，本研究所定義的“糖尿病病人”是指:①符合who（1999）診斷分類標(biāo)準(zhǔn);②20歲以上的常住人口或居住1年以上的暫住人口。調(diào)查內(nèi)容①一般項(xiàng)目:包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻、醫(yī)療保健、收入及有無并發(fā)癥等;②糖尿病患者知識(shí)、態(tài)度和行為情況:采用自編kap（knowledge attitude practice，kap）問卷對糖尿病管理病人進(jìn)行調(diào)查;③生命質(zhì)量:本研究采用sf-36量表對糖尿病社區(qū)管理病人的生命質(zhì)量進(jìn)行測量。sf-36量表包括8個(gè)維度:生理功能（physical functioning，pf）、社會(huì)功能（social functioning，sf）、生理角色（role physical，rp）、肢體疼痛（bodily pain，bp）、心理健康（mental health，mh）、情感角色（role emotional，re）、生命力（vitality，vt）、總健康（gen-eral health，gh）。干預(yù)組運(yùn)用新社區(qū)管理方案，對照組利用隨意性治療方案。

社區(qū)管理方法

1.健康教育

社區(qū)建立糖尿病教育小組，由糖尿病?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生或營養(yǎng)師組成，定期舉辦糖尿病教育講座。通過健康教育建立科學(xué)的生活方式。改變不良行為和生活方式，養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣， 自我監(jiān)測血糖，由被動(dòng)的治病轉(zhuǎn)到主動(dòng)的參與健康管理。

2.飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

飲食被認(rèn)為是糖尿病血糖控制和治療的基礎(chǔ)。糖尿病患者必須保證三大營養(yǎng)素均衡補(bǔ)充，均衡攝入的營養(yǎng)物質(zhì)為身體吸收后對患者自身血糖的波動(dòng)較小，對于保證血糖穩(wěn)定具有重要作用。社區(qū)營養(yǎng)師要按照患者的性別、年齡以及身高計(jì)算出其每天應(yīng)該攝入的脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物總量，并依據(jù)上述計(jì)算數(shù)據(jù)制定合理的健康飲食套餐。對肥胖者而言套餐的制定要以低脂肪、高纖維、低熱量、低飽和脂肪酸為主，所有患者都應(yīng)少食多餐，且忌暴飲暴食?；颊呙咳找ＷC合理的運(yùn)動(dòng)量，并進(jìn)行一些輕微體育鍛煉，如太極拳、跳舞、漫步等，盡量將體重控制在正常范圍。

3.心理治療和護(hù)理

社區(qū)醫(yī)生可以對社區(qū)患者進(jìn)行有針對性的心理指導(dǎo)和心理護(hù)理，通過家庭訪問，與患者建立伙伴式關(guān)系，及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)，為患者提供心理支持，使患者心情舒暢、情緒穩(wěn)定、心態(tài)平穩(wěn)， 以利于血糖控制和并發(fā)癥預(yù)防。

4.藥物治療和護(hù)理

指導(dǎo)社區(qū)患者合理用藥，提高患者的主動(dòng)性和自覺性，按劑量服藥，不可隨意增減。對1型糖尿病患者，教會(huì)其胰島素注射技術(shù)，保證劑量的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格消毒，防止感染，有計(jì)劃地改換部位，避免組織硬化，導(dǎo)致胰島素吸收不良?？诜堤撬幰獓?yán)格掌握用藥時(shí)間，并配合進(jìn)餐，了解藥物副作用的表現(xiàn)，出現(xiàn)異常及時(shí)去綜合醫(yī)院診治。

5.血糖水平的維持

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2013年《中國糖尿病防治指南》指出：糖尿病空腹血糖控制目標(biāo)是4.4～7.0mmol／L，糖尿病患者應(yīng)在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下自行總結(jié)出按時(shí)定量進(jìn)餐、用藥和監(jiān)測血糖的規(guī)律性。社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)患者控制血糖維持到正常水平，定期隨訪，了解病情進(jìn)展。

6.增加與醫(yī)院的聯(lián)系

邀請綜合醫(yī)院專科醫(yī)師對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期的指導(dǎo)和培訓(xùn)，對血糖控制不佳的糖尿病患者進(jìn)行會(huì)診，對于病情嚴(yán)重的患者應(yīng)及時(shí)入院治療，待病情緩解和穩(wěn)定后，回到社區(qū)繼續(xù)治療，確保所有糖尿病者，均進(jìn)入社區(qū)規(guī)范化管理。同時(shí)，對于社區(qū)35歲以上超重肥胖有糖尿病家屬史的居民進(jìn)行體檢篩查，對發(fā)現(xiàn)的糖尿病確診病例及時(shí)納入社區(qū)管理。

結(jié)果

觀察項(xiàng)目：血糖水平：治療前、隨訪12個(gè)月后檢測空腹血糖、餐后2 h血糖。

隨訪12個(gè)月后，研究社區(qū)的糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖分別為（6.41±1.24） mmol/L、（8.25±1.57） mmol/L，干預(yù)組血糖水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

糖尿病是由于胰島素作用抵抗和/或胰島素分泌缺乏所致的一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病，可伴有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。嚴(yán)重的高血糖可以導(dǎo)致酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥，長期的高血糖可引起大血管和微血管并發(fā)癥，甚至死亡。通常將糖尿病糖尿病分為四大類型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型的糖尿病、妊娠期糖尿病。我國糖尿病患者中超過95％的患者均為2型糖尿病患者。在社區(qū)醫(yī)療中，最常見的糖尿病患者是2型糖尿病患者。

社區(qū)醫(yī)生的職責(zé)在于發(fā)現(xiàn)疑似糖尿病病人和高危人群；對確診后的病人提供初步的糖尿病治療方案；隨訪、監(jiān)測代謝異常、高血壓的控制和并發(fā)癥的情況，治療效果不好的糖尿病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診；做好糖尿病教育。

綜合醫(yī)院專科醫(yī)生的職責(zé)在于明確糖尿病的診斷；確定糖尿病及其并發(fā)癥的治療和監(jiān)測方案；治療糖尿病的急性和慢性并發(fā)癥；提供全面的糖尿病教育；指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生的工作和提供對社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育

以下情況應(yīng)從社區(qū)轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科就診：新診斷糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要轉(zhuǎn)診以明確診斷、病因和分型；兒童和年輕人（年齡小于25歲）已經(jīng)診斷糖尿病但分型不明確者；血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血紅蛋白＞8％，并且持續(xù)時(shí)間3個(gè)月。經(jīng)過治療一個(gè)月后血糖持續(xù)高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＞10mmol/L。出現(xiàn)急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷等；需要接受胰島素強(qiáng)化治療或者調(diào)整胰島素治療方案者：血糖波動(dòng)明顯或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的。血壓經(jīng)藥物治療后控制未達(dá)標(biāo)＞160/100 mmHg。血脂經(jīng)過3個(gè)月降脂治療不滿意者。有嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥者，如糖尿病合并尿毒癥、嚴(yán)重的眼底出血等。

糖尿病患者每年到綜合醫(yī)院接受1次糖尿病并發(fā)癥篩查與治療現(xiàn)狀的評估。

平時(shí)，在病情穩(wěn)定的情況下，糖尿病患者可在社區(qū)隨診，定期檢查快速的血糖檢測和血壓。新診斷的糖尿病患者在明確診斷、分型和接受了并發(fā)癥篩查后沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者，可以在社區(qū)隨診。接受胰島素治療且血糖較為穩(wěn)定者也可以在社區(qū)隨診。

結(jié)論

認(rèn)識(shí)“預(yù)防為主 ，防治結(jié)合”是控制糖尿病的根本方針和策略；以糖尿病為突破口，探索建立慢性病社區(qū)化管理模式；在綜合管理模式中同時(shí)抓社區(qū)醫(yī)師和糖尿病病人的教育是關(guān)鍵；從政府的角度為“五匹馬馬車”賦予新涵義 ，即政府管理部門、醫(yī)學(xué)專家、社區(qū)醫(yī)師、社會(huì)資源、糖尿病病人及家屬的全面參與，將有助于糖尿病社區(qū)化管理模式的建立和糖尿病社區(qū)化管理工作的深入。

參考文獻(xiàn)

[1]譚志學(xué).社區(qū)糖尿病患者的健康管理[J].藥品評價(jià)，2009，6(3)：84

[2]曹翠蓉.糖尿病患者社區(qū)服務(wù)模式的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(3)：61-62

[3]周軍.2型糖尿病的研究進(jìn)展[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2005，18(4)：357-358

冬天里4種呼吸病的防病干預(yù)

盛曉霞

湖北省大悟縣人民醫(yī)院，湖北大悟 432800

【中圖分類號】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0329-02

在冬季寒冷時(shí)節(jié)，因身體遭遇寒潮侵襲或疲憊，均易造成呼吸道粘膜上皮的纖毛紊亂運(yùn)動(dòng)，使功能失調(diào)，削弱防御性能，為病原微生物的肆意入侵創(chuàng)造了條件，引發(fā)病癥的出現(xiàn)，甚至加劇病情。除寒冷因素外，干燥因素也會(huì)導(dǎo)致呼吸道疾病的發(fā)生。干燥空氣極易使呼吸道上皮細(xì)胞受損，使呼吸道的抵抗能力受到削弱，進(jìn)而更易引發(fā)各類呼吸道病癥。例如，流感等典型的呼吸道傳染病，極易通過寒冷因素“侵入”，造成慢性支氣管炎等慢性呼吸系統(tǒng)病癥的反復(fù)出現(xiàn)，各類細(xì)菌及病毒也容易侵犯抵抗力低下的人群而出現(xiàn)肺部炎癥，除此以外，對季節(jié)“感知”敏銳的哮喘也最易發(fā)生。因此，在冬天，在醫(yī)院呼吸內(nèi)科的就診病患顯著增加，其中又以抵抗力相對低下的老人、兒童群體為主。

最普遍發(fā)生的呼吸道病癥依然是感冒，其次為流感。普通型感冒主要是在周邊環(huán)境改變后，人體的免疫力下降，病毒及細(xì)菌肆意入侵所致，因此，老年人、未成年人及免疫力較低或慢性呼吸道疾病患者為易感人群，但感冒的病情表現(xiàn)較輕，病程時(shí)長短暫，以散發(fā)為主，不會(huì)引起大的流行，多可經(jīng)5-7天后自愈，預(yù)后良好，臨床表現(xiàn)以打噴嚏，流鼻涕，鼻塞，反復(fù)咳嗽，頭暈頭痛，發(fā)熱惡寒，四肢疲倦為典型特征。一般情況下，普通型感冒以對癥處理為治療原則，例如，鼻塞未改善時(shí)，可選用偽麻黃堿滴入鼻中，以緩解鼻部充血，若有必要，還可靈活選用解熱鎮(zhèn)痛類藥物等，并時(shí)刻保證休息時(shí)間，避免身體受涼或疲勞過度，增加飲水量，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)室內(nèi)空氣的循環(huán)流通。當(dāng)發(fā)生咳膿痰、高熱無法消除及流膿涕等惡性癥狀時(shí)，便預(yù)示著病情的加重或并發(fā)急性鼻竇炎、風(fēng)濕熱等并發(fā)癥，則需要去到醫(yī)院就診，做抽血和痰培養(yǎng)等檢查后進(jìn)行相關(guān)的抗感染治療。

而流行性感冒是不同于普通型感冒的一類上呼吸道感染病癥，大都由流感病毒的傳播所引起，發(fā)病具有鮮明的季節(jié)性特征，通常在每年的10月到次年3月中下旬，發(fā)病猛烈，傳播速度快，發(fā)病率高，高熱、身體倦乏和肌肉酸疼等癥狀逐漸加重，所引發(fā)的并發(fā)疾病，如腹脹腹瀉及腹部疼痛等也同時(shí)增多。由于流感具有傳染性，所以對它的防治工作則顯得更為重要。對廣大的人民群眾來講，應(yīng)該在冬天注意自己的身體素質(zhì)保持在健康狀態(tài)，食用新鮮的水果蔬菜，增加飲水量，保持愉悅開朗的情緒等；此外，要高度注意家庭室內(nèi)的空氣質(zhì)量，因?yàn)槎炀o密門窗，要注意空氣流通；盡量不要到人口密集的地方去，特別是身體疲勞等情況下，這樣更容易被傳染；同時(shí)家中如果發(fā)現(xiàn)有流感癥狀的病人要及時(shí)到醫(yī)院就診進(jìn)行隔離治療，預(yù)防大范圍的流行播散。

支氣管炎常會(huì)因細(xì)菌病毒的肆意侵入或寒冷干燥的空氣刺激到氣道，發(fā)生過敏后形成感染，大都不具備流行性，年齡大且體質(zhì)虛弱者易患該疾病，臨床癥狀多以咳痰及咳嗽為主，痰的色澤為白色，癥狀可持續(xù)2-3周，通常干預(yù)后恢復(fù)良好，個(gè)別體質(zhì)虛弱者可會(huì)反復(fù)發(fā)作，無法徹底治愈，最終發(fā)展為慢性支氣管炎，在氣道再次受到感染刺激后發(fā)生急性發(fā)作加重?？人暂^多或痰不容易咳出時(shí)，可適當(dāng)使用一些鎮(zhèn)咳藥和化痰藥減輕癥狀，同時(shí)注意避免勞累，增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒，改善生活衛(wèi)生環(huán)境，保持室內(nèi)空氣濕潤，多飲水，因?yàn)榭諝馓稍?，呼吸道的分泌物不容易清除，就容易引發(fā)支氣管的感染。若咳痰咳嗽的癥狀一直無明顯好轉(zhuǎn)，或痰變成的膿痰呈現(xiàn)黃綠色，則要第一時(shí)間前往醫(yī)院就診，行拍片及抽血檢測，遵醫(yī)囑開展專門的防感染治療，切不可自行任意地口服消炎藥物，盡管這種盡快控制炎癥的概念是對的，但也容易因使用不當(dāng)而造成病情的加重。

當(dāng)肺臟實(shí)質(zhì)發(fā)生感染炎癥時(shí)稱為肺炎，最普遍發(fā)生的是由細(xì)菌感染所造成，然而，最終是否演變成肺炎，則要取決于兩項(xiàng)因素：人體抵抗力及細(xì)菌的數(shù)量毒性，假若人體正處在因受涼、勞累過度所造成的抵抗力低下的狀態(tài)，而且細(xì)菌數(shù)量明顯增多，毒性十分強(qiáng)，細(xì)菌則能輕而易舉地突破人體防線入侵至肺臟，最終引發(fā)肺部炎癥。較普遍出現(xiàn)的癥狀是咳嗽，咳痰，多可見膿痰，還有發(fā)熱，部分人也可出現(xiàn)胸痛的感覺，病情較重時(shí)還可出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱溫度高，不容易退燒，或胸痛呼吸困難明顯時(shí)，需立刻到醫(yī)院就診，做肺部拍片檢查，明確是否有肺炎，并由醫(yī)生評估病情的嚴(yán)重程度，再進(jìn)行針對性的抗感染治療。一般在經(jīng)過了及時(shí)正確的治療后，肺炎多可治愈，并對肺部的結(jié)構(gòu)和功能不遺留下破壞。所以在無法做到完全避免接觸細(xì)菌的情況下，我們能做的就是盡量提高自己的抵抗力，減少喝酒、吸煙、晚睡及身體著涼等易削弱抵抗力的風(fēng)險(xiǎn)性要素，避免細(xì)菌有機(jī)可趁。

哮喘現(xiàn)在也是一種十分常見的疾病，尤其是在城市生活長大的小孩，他們的氣道的反應(yīng)性比一般人要高，也就是說在受到寒冷干燥等刺激的時(shí)候更容易發(fā)生炎癥反應(yīng)，而這種反應(yīng)會(huì)持續(xù)存在，在下次再接觸到類似的刺激時(shí)就會(huì)迅速發(fā)作。哮喘急性發(fā)作時(shí)，支氣管的肌肉會(huì)收縮，使氣道管腔變小，這樣呼吸氣流就不通暢，就會(huì)感覺到胸悶、呼吸困難，有的時(shí)候甚至?xí)牭綒饬魍ㄟ^狹小氣道管腔時(shí)的“雞鳴音”，上述癥狀一般可以通過使用支氣管舒張藥或自行緩解，這是哮喘的一大特征。但是如果在使用藥物后緩解不明顯，或者呼吸困難造成缺氧嚴(yán)重時(shí)，則需要立刻到醫(yī)院就診，盡快緩解呼吸道的阻塞，改善缺氧。因?yàn)橄瓪w根到底還是一種炎癥反應(yīng)，并且容易反復(fù)發(fā)作，所以它的預(yù)防工作很重要的一點(diǎn)就是要做到長期規(guī)律地吸入抗炎藥，其中的代表藥物就是皮質(zhì)激素，因?yàn)槭蔷植课耄瑒┝啃?，所以一般不?huì)出現(xiàn)較大的副作用。另一個(gè)重要的措施就是要找到過敏原，盡量避免接觸，這也是預(yù)防哮喘發(fā)作最有效的方法。

在了解了上述的四種常見疾病后，下面再總結(jié)一些冬天里基本的防病措施：一是注意室內(nèi)通風(fēng)，常開窗換氣，保持室內(nèi)空氣流通，尤其是使用煤爐取暖的房間，這樣可以減少和抑制病菌的繁殖；二是注意室內(nèi)空氣的加濕，提高濕度，保證呼吸道的正常功能，減少干燥對呼吸道的損傷；三是加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)休息，避免過度勞累，保證充足睡眠，減少心理壓力，提高自身抵御疾病的能力；四是養(yǎng)成科學(xué)合理的衛(wèi)生習(xí)慣，例如，提高上呼吸道的清洗頻率，降低病毒、細(xì)菌在呼吸道內(nèi)的殘留量，遠(yuǎn)離人員稠密的公共場所，避免交叉感染。

雖然在寒冷干燥的冬天，呼吸道是首當(dāng)其沖容易受到損傷發(fā)生病變的部位，但只要我們對各種常見多發(fā)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，多多了解掌握疾病早期判斷和處理的知識(shí)，注意一些基本的防病措施，我們的防病能力就會(huì)加強(qiáng)，再可怕的疾病，只要在正確的認(rèn)識(shí)下，采取正確的措施就一定能將傷害減小到最低程度。