結(jié)腸癌性腸梗阻的臨床治療分析

【摘要】目的：探討結(jié)腸癌性腸梗阻的臨床治療措施。方法：對(duì)140例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者行手術(shù)治療，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：138例患者治愈，2例死亡。結(jié)論 ：對(duì)結(jié)腸癌性腸梗阻患者應(yīng)積極采取手術(shù)治療，根據(jù)患者的具體病情采取合理的術(shù)式，提高治愈率及患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸癌；腸梗阻

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）06-0112-02

結(jié)直腸癌性腸梗阻是結(jié)直腸癌晚期臨床表現(xiàn)之一，占8%～29%[1]。結(jié)腸癌病情發(fā)展緩慢，外科直腸指診可及時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸癌，而結(jié)腸癌容易被忽視，多數(shù)情況下不能早期發(fā)現(xiàn)，很多患者在發(fā)生腹痛或明顯消瘦時(shí)才來醫(yī)院就診， 腫瘤多屬中晚期，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。我科于2011年4月～2014年4月對(duì)140例結(jié)腸癌性腸梗阻患者行手術(shù)治療，具體分析報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組140患者，男83例、女57例；年齡48～84歲，平均年齡65.5歲；病變部位：盲腸癌 38例、升結(jié)腸癌40例、橫結(jié)腸癌17例、降結(jié)腸癌15例，乙狀結(jié)腸癌30例；病理分期：Dukes分期A期6例，B期58例，C期73例，D期3例。

1.2 臨床表現(xiàn)本組均有急性腸梗阻表現(xiàn)，全部有腹痛、腹脹、嘔吐，89例肛門停止排氣、排便；腹部X線平片示多數(shù)大小不等氣液平面或巨大脹氣腸袢。出現(xiàn)急性梗阻癥狀至就診時(shí)間為2 h～3天。術(shù)前根據(jù)癥狀、體征、直腸指檢及腹部X線平片和CT所見初步診斷結(jié)直腸癌并急性結(jié)腸梗阻109例，術(shù)前4例誤診為消化道穿孔，2例誤診闌尾周圍膿腫，均在術(shù)中明確診斷。

1.2診斷根據(jù) ⑴ 臨床表現(xiàn)：有腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便、便血等癥狀；⑵腹部體征：有腹膨隆、胃腸蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)或腸鳴音減弱消失；⑶輔助檢查：包括腹部立臥位片、CT、電子結(jié)腸鏡以及剖腹探查得到明確診斷。

2手術(shù)治療 右半結(jié)腸癌行一期切除吻合術(shù)。左半結(jié)腸癌采取二種術(shù)式：①一期切除造瘺及二期吻合術(shù)；②一期切除吻合術(shù)（術(shù)中結(jié)腸灌洗）。

3結(jié)果138例患者治愈，2例死亡。2例左半結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)并發(fā)吻合口瘺，二次手術(shù)造瘺，三個(gè)月后再次手術(shù)閉瘺治愈。

4討論

近幾年腫瘤性腸梗阻有上升趨勢(shì)，與結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率增高、人口老齡化、醫(yī)療條件改善及病人就醫(yī)意識(shí)的提高等因素有關(guān)。結(jié)腸癌合并急性腸梗阻是外科急腹癥之一，常見于老年人，其治療原則為切除腫瘤，解除梗阻。由于大腸內(nèi)含有大量細(xì)菌，且患者多數(shù)為高齡、身體衰弱、常常合并多種疾病，在臨床術(shù)式選擇上依據(jù)患者具體情況而定。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為有下列表現(xiàn)二項(xiàng)及其以上者，應(yīng)立即手術(shù)探查：(1)嘔吐物、胃腸減壓液、肛門指檢為血性液；(2)持續(xù)性陣發(fā)性加劇的腹痛；(3)病情發(fā)展快，體溫升高，血壓下降，出現(xiàn)休克表現(xiàn)；(4)出現(xiàn)腹膜刺激征且不斷加重，腹脹不對(duì)稱，局部有明顯壓痛的不對(duì)稱腫塊或固定壓痛；(5)腹平片或透視有液平面，孤立大的腸袢且固定；(6)腹腔內(nèi)短時(shí)間出現(xiàn)積液，腹穿為血性或暗褐色液體。另外兩種情況也應(yīng)及早考慮手術(shù)探查：一是腸梗阻經(jīng)保守治療2-3天仍不見好轉(zhuǎn)或癥狀逐漸加重者；二是反復(fù)發(fā)作的急性腸梗阻，這兩種情況表明腸管往往已有明顯狹窄，可考慮積極手術(shù)治療。若患者不必行急診手術(shù)，經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使患者達(dá)到最佳身體狀態(tài)再行手術(shù)，術(shù)后患者的手術(shù)療效比急診手術(shù)療效更好，術(shù)后并發(fā)癥更少。對(duì)于右半結(jié)腸癌引起的腸梗阻術(shù)式選擇意見較為一致，除不能耐受手術(shù)或腫瘤無法切除外，均應(yīng)行一期切除吻合術(shù)[2]。左半結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)在臨床上存在分歧，我們認(rèn)為患者符合下列條件，無論是急診手術(shù)還是限期手術(shù)可以行一期吻合手術(shù)：(1)全身情況良好，無低蛋白血癥和中毒表現(xiàn)，術(shù)前盡可能糾正水電解質(zhì)紊亂，改善貧血、低蛋白血癥等情況。(2)梗阻時(shí)間不長(zhǎng)，腸道污染輕。(3)腸道色澤好，炎癥水腫不重[3]。(4)患者無嚴(yán)重并存病，能耐受根治性切除者。(5)腫瘤屬于Dukes A、B、C期；(6)估計(jì)吻合后無張力。我們主張左半結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)，在手術(shù)時(shí)先行梗阻腸道減壓灌洗，然后再行腫瘤根治。因?yàn)橥ㄟ^腸道灌洗可以使結(jié)腸內(nèi)容物及腸道內(nèi)菌群顯著下降，達(dá)到腸道準(zhǔn)備的目的。在腫瘤切除后，遠(yuǎn)端腸管再行沖洗及擴(kuò)肛并于直腸內(nèi)放置硅膠軟管，不僅保證了吻合口遠(yuǎn)端腸道的通暢，也降低了吻合口的張力，使近遠(yuǎn)端腸管正確對(duì)合。吻合時(shí)應(yīng)做到吻合口附近腸壁血供良好，炎癥水腫不嚴(yán)重，漿膜完整，吻合口無張力，遠(yuǎn)近端腸管懸殊的要先整形，再吻合。我們認(rèn)為結(jié)腸切除吻合術(shù)一定要做到“上空、口松、下通”，這樣會(huì)有效避免吻合口瘺。

總之，對(duì)符合行一期切除吻合術(shù)條件的結(jié)腸癌患者盡量行一期切除吻合術(shù)，現(xiàn)代的技術(shù)和醫(yī)用衛(wèi)材能顯著降低吻合口瘺并發(fā)癥，一期切除腫瘤病灶，能減少患者造瘺的痛苦與生活質(zhì)量的下降，避免二次手術(shù)承擔(dān)更多手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，明顯降低醫(yī)療費(fèi)用，而且遠(yuǎn)期生存率較高[4]。對(duì)部分左半結(jié)腸癌全身狀況差，合并重要臟器功能不全，感染中毒重，腸管條件不好，腸道清潔不滿意及對(duì)吻合口愈合有疑慮者我們行左半結(jié)腸一期切除，Hartman造口術(shù)，二期閉瘺。

參考文獻(xiàn)：

[1]李衛(wèi)，林秀峰，老年急性梗阻性大腸癌67例外科治療分析[J].四川醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(1)：92-93.

[2] Lee YM，Law WL，Chu KW，et a1.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers：a comparison between right sided and left sided lesions.Am Coll Surg，2001，192(6)：719-725.

[3]郭繼雄，鄧維成，肖翠蘭，等.結(jié)腸癌合并急性腸梗阻：附56例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2005，14(3)：231－232.

[4]張明祥，老年結(jié)腸癌性梗阻診治體會(huì)[J].中國(guó)普通外科雜志，2004，13(5)：398－399.