急性肺水腫的臨床診治

急性肺水腫是心內(nèi)科急癥之一，其臨床主要表現(xiàn)為：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰，病人煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音，嚴(yán)重者可引起暈厥及心臟驟停。

一、常見病因：①急性心肌損傷和壞死：。②急性機(jī)械性阻塞致心臟壓力負(fù)荷過重及排血受阻，如嚴(yán)重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄等;③急性心臟容量負(fù)荷過重，如急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎、心臟外傷等引起心瓣膜損害、腱索斷裂、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等，此外靜脈輸血、輸液過多過快時(shí)也可導(dǎo)致急性肺水腫發(fā)生;④急性心室舒張受限，如急性大量心包積液所致的急性心臟壓塞導(dǎo)致心排出量減低和體循環(huán)淤血等;⑤組織代謝增加和循環(huán)加速如甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。

二、臨床表現(xiàn)

突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。低氧血癥和代謝性酸中毒。

肺間質(zhì)水腫期

癥狀：胸悶，恐懼，咳嗽，有呼吸困難。

體征：面色蒼白、呼吸急速、心動(dòng)過速、血壓升高，可聞及哮鳴音。

X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形成Kerley A線和B線。

血?dú)夥治觯篜aCO2偏低，pH↑、呈呼吸性堿中毒。

肺泡水腫期

癥狀: 病人面色蒼白，呼吸困難加重，大汗淋漓等。

體征: 口唇、甲床紫紺，咳出大量粉紅色泡沫痰，全麻病人可表現(xiàn)呼吸道阻力增加和發(fā)紺，經(jīng)氣管導(dǎo)管噴出大量粉紅色泡沫痰；雙肺聽診: 滿肺濕羅音，血壓下降

X線檢查:肺泡狀增密陰影，相互融合呈不規(guī)則片狀模糊影，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或見于肺門兩側(cè)，由內(nèi)向外逐漸變淡，形成典型蝴蝶狀血?dú)夥治? PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒

一般處理

1. 體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。

2. 四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每隔15～20 min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10 mm Hg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。

3. 吸氧：采用高流量給氧6～8 L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50%～70%酒精或有機(jī)硅消泡劑。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。

4. 做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿足用藥的需要。

5. 飲食：進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（6～8次/d）。應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。

6. 出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)，不要超過2000 ml。保持每天水出入量負(fù)平衡，約500 ml/d，嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為1000～2000 ml/d，甚至可達(dá)3000～5000 ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3～5 d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。

藥物處理

（一）鎮(zhèn)靜劑 嗎啡5-10mg靜脈緩注使患者鎮(zhèn)靜減少躁動(dòng)帶來的額外心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)可舒張小血管減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)一次，共2-3次，老年患者可減量或者肌肉注射。對(duì)于昏迷休克嚴(yán)重肺部疾病患者禁用。

（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級(jí)）一般應(yīng)用氨茶堿0.125～0.250 g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10 min），4～6 h后可重復(fù)一次；或以0.25 ～0.50 mg#8226;kg-1#8226;h-1靜脈滴注。

（三）利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）應(yīng)采用靜脈快速靜推利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20～40 mg，繼以靜脈滴注5～40 mg/h，其總劑量在起初6 h不超過80 mg，起初24 h不超過200 mg。減少回心血量。

（四）洋地黃類（Ⅱa類，C級(jí)）：此類藥物能輕度增加CO和降低充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C 0.2～0.4 mg緩慢靜脈注射，2～4 h后可以再用0.2 mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。

（五）血管擴(kuò)張藥物 可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。主要有硝酸酯類、硝普鈉、酚妥拉明.

1)硝普鈉（Ⅰ類，C級(jí)）：為動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效，臨床應(yīng)用宜從小劑量10μg/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250μg/min，靜脈滴注，療程不要超過24 h。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，維持收縮壓100MMHG左右，對(duì)原有高血壓患者降低幅度不超過80MMHG為度。維持量50-100UG/MIN.

2）硝酸酯類藥物（Ⅰ類，B級(jí)）：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5～10μg/min，每5～10 min遞增5～10 μg/min，最大劑量100～200μg/min；亦可每10～15 min噴霧一次（400μg），或舌下含服0.3～0.6 mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5～10 μg/h，亦可舌下含服2.5 mg/次。

3）酚妥拉明 為a受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，靜滴以0.1MG/MIN開始，每5-10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5-2.0MG/MIN，仍需監(jiān)測(cè)血壓。

（六）糖皮質(zhì)激素：地塞米松，減少毛細(xì)血管通透性，降低周圍血管阻力。

患者癥狀緩解，針對(duì)誘因及基本病因治療。