中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺栓塞一例

【關(guān)鍵詞】紅斑狼瘡；肺栓塞；呼吸困難

【中圖分類號】R3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0051-01

患者：女、25歲，待業(yè)青年，湖南醴陵市人。主因：雙下肢水腫伴咳嗽一個(gè)月，于2011-10-28入院。主訴：一個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛伴低熱，無惡心嘔吐及腹瀉，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診治無效，繼后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛和雙下肢水腫，胸悶、胸痛、咯血和泡沫樣痰。2011-10-7本地醫(yī)院按腎病綜合征住院治療。效果不明顯并逐漸加重來我院診治。既往無特殊病史。

查體：體溫36.2℃，呼吸17次/分，脈搏67次/分，血壓110/80mmHg，面色蒼白，精神萎靡，半臥位，全身皮膚、粘膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨中上段及后背相應(yīng)部位中度壓痛。雙肺呼吸音較弱，左肺中葉可聞及散在濕羅音，左肺下野呼吸音不清。心率67次/分，率整、心音弱，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢中度可凹性水腫。

實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)：WBC19.2*109/L，RBC2.64*1012/L，Hb82g/L，Plt356*1012/L，N15*1012/L，PDN8.5fL，MPV7.9fL、P-LRC9.0%。

尿常規(guī)：尿蛋白+3，白細(xì)胞17-21/HPF，紅細(xì)胞2-4/HPF，透明管型6-9/LPF，粗顆粒管型；偶見，細(xì)顆粒管型；偶見，上皮細(xì)胞+2。

血脂：TG2.3mmol/L，CHOL8.81 mmol/L，HDL-C2.42 mmol/L，LDL-C5.34 mmol/L。

免疫五項(xiàng)：IGG3.04g/L，IGA1.08 g/L，IGM1.25 g/L，C3 1.05 g/L，C4 0.25 g/L，hs-CRP5.0mg/L，CysC1.49mg/L，D-二聚體0.16ugFEU/ml。

凝血四項(xiàng)：PT13.1s，APTT44.5s，TT14.8s，F(xiàn)ib6.72g/L。

腎損八項(xiàng)：UTP5599mg/L，PCR5.8g/gcr，U-mALB4200mg/L ，ACR4351.8 mg/gcr ，U-IgG138.3 mg/L，Uα1-MG50.6 mg/L，Uα1-MG/Ucr52.43 mg/gcr ，U-NAG39.6U/L，UNAG/Ucr41.03g/gcr，U-GGT86U/L，UGGT/Ucr89.11U/gcr，Uosm507mosm/(kg.H20)。24小時(shí)尿蛋白定量7.91g/24h。心電圖示：未見明顯異常。

胸片示：胸廓欠對稱，左下肺呈片狀致密影，心界不大，右肋膈角稍鈍，印象：右胸腔少量積液，左肺動脈栓塞。

根據(jù)：①患者年輕女性，25歲②患者貧血，紅細(xì)胞2.6*1012/L，血紅蛋白82g/L③雙膝關(guān)節(jié)疼痛④有少量胸腔積液⑤24小時(shí)尿蛋白定量7.91g/24h⑥ds-DNA弱陽性⑦腎穿病理有腎小球基底膜系膜細(xì)胞損傷符合左肺動脈栓塞。入院后臨床診斷：①系統(tǒng)紅斑狼瘡合并肺栓塞。②肺部感染。用抗生素抗感染，抗凝藥低分子肝素鈣5000單位皮下注射，日一次，尿激酶20萬u靜推，日一次，溶栓和預(yù)防血栓再次形成。環(huán)磷酰胺0.2隔日一次。藥物滲透【當(dāng)歸、丹參、赤芍、黃芪、黨參、蛇舌草、杜仲、紫草、黃柏、旱蓮草等】藥物滲透雙腎區(qū)外敷日二次。

治療25天后，患者面色紅潤，平臥位，胸悶、呼吸困難、胸骨壓痛明顯好轉(zhuǎn)，咯血治愈。左肺可聞少許濕羅音，能下床活動。環(huán)磷酰胺用到3.6克停用，繼續(xù)給予藥物滲透及抗凝治療。

2011-11-17復(fù)查血常規(guī)：RBC3.14*1012/L、Hb107g/L、MPV8.7fL、P-LCR15.8%。

2011-11-24胸部正位片：胸部積液消失，肺栓塞明顯好轉(zhuǎn)。

患者胸悶、呼吸困難消失、無咯血、雙肺呼吸音清、未聞及干濕性啰音、心臟聽診無異常、可以自由活動。

2011-12-9復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白+2、白細(xì)胞1-2/HPF、紅細(xì)胞2-4/HPF、透明管型0-1/LPF、粘液絲+2、24小時(shí)尿蛋白定量4.7g/24小時(shí)。

血常規(guī):WBC5.4*109/L、RBC3.24*1012/L、Hb112.0g/L

2012-6-19復(fù)查血常規(guī):WBC6.1*109/L、RBC3.68*1012/L、Hb113.0g/L

尿常規(guī):尿蛋白-，白細(xì)胞+2，紅細(xì)胞1-2/HPF，透明管型0/LPF，24小時(shí)尿蛋白定量0.02g/24h.

血脂:TG1.03mmol/L，CHOL3.13mmol/L，HDL-C1.12mmol/L，LDL-C1.54mmol/L.

凝血五項(xiàng)：PT11.7秒，INR0.94，APTT36.3秒，F(xiàn)IB2.24/L，TT14.7秒，D-D0.47MG/LFEU.

胸片：正常

體會：治病之先診病，診斷清楚在治療。入院后確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺栓塞，經(jīng)治療效果顯著。首先，SLE是一種多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，以產(chǎn)生多種自身免疫抗體為其免疫學(xué)特點(diǎn)。主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常，可累及機(jī)體任何組織和器官，中小血管固有免疫復(fù)合物沉積和抗體的直接侵襲而出現(xiàn)血管壁的炎癥和壞死。血管內(nèi)皮損傷后內(nèi)皮基底膜釋放蛋白溶解酶和毒性氧代謝產(chǎn)物、炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子等使固有免疫系統(tǒng)免疫細(xì)胞中毒，血液細(xì)胞系統(tǒng)中的殺傷細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、及血管網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)吞噬細(xì)胞功能減退和消失，導(dǎo)致防止血栓形成的制約機(jī)制被破壞，表明SLE患者存在肺栓塞的高危因素。同時(shí)大量蛋白丟失，低蛋白血癥使血容減少血液濃縮，高脂血癥增加了血液粘稠度。高凝狀態(tài)引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，纖溶系統(tǒng)組織性纖溶酶原激活劑消耗過多，引起纖溶能力下降，最終導(dǎo)致血栓栓塞。本例患者PE的基礎(chǔ)疾病為SIE，具有典型的PE臨床三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血），臨床少見，僅見于不足1/3患者，常表現(xiàn)為1-2個(gè)癥狀，而以呼吸困難最為多見。我們經(jīng)過抗凝和藥物滲透活血通絡(luò)、祛瘀清除、排毒等治療取得了滿意效果。電話隨訪患者病情穩(wěn)定。