腹腔鏡下膽囊切除術(shù)48例分析

【摘要】目的：探討困難情況下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法：2011年5月~2013年3月本院應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械為48例患者在困難情況下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中有10例結(jié)石嵌頓、急性膽囊炎，18例患者出現(xiàn)慢性萎縮性膽囊炎并出現(xiàn)結(jié)石，20例患者為結(jié)石嵌頓或者是充滿型結(jié)石。結(jié)果：腹腔鏡切除術(shù) 42例，術(shù)中及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)6例，無手術(shù)并發(fā)癥，無術(shù)后死亡。結(jié)論：嚴(yán)格掌握困難情況下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證，手術(shù)過程中必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，是降低并發(fā)癥，提高成功率的關(guān)鍵，術(shù)后引流管的放置對(duì)保證手術(shù)效果也有重要意義。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；膽囊炎

【中圖分類號(hào)】R3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）06-0032-02

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因創(chuàng)傷小，手術(shù)之后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，贏得患者認(rèn)可。除患者有顯著的手術(shù)禁忌癥，全部的急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者都可以采取LC，然而，這勢(shì)必導(dǎo)致手術(shù)難度增加，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

該組患者共計(jì)48例，女性28例，男性20例，年齡跨度23~74歲。擇期手術(shù)患者42例，急診手術(shù)患者6例，結(jié)石嵌頓與急性膽囊炎患者共計(jì)10例，出現(xiàn)慢性萎縮性膽囊炎及結(jié)石患者18例，結(jié)石嵌頓或者是充滿結(jié)石患者共計(jì)20例。

1.2手術(shù)方法

使用氣管插管全麻4孔法來進(jìn)行手術(shù)，將二氧化碳?xì)飧箟涸O(shè)置為13mmHg。患者采用斜體位，頭高腳低，將鏡頭進(jìn)入腹腔之后，查看膽囊炎癥和周圍的情形。在所有的48例手術(shù)中，順利完成Calot三角解剖的患者為42例?！叭芤粔馗埂苯Y(jié)構(gòu)清晰，并且在手術(shù)是在LC下完成，有6例患者因?yàn)镃alot三角解剖相對(duì)來講較為困難，因此轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2結(jié)果

全部48例患者采取腹腔鏡膽囊切除手術(shù)42例，其余6位患者采取轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，在轉(zhuǎn)開腹手術(shù)中，有擇期患者1例，急診2例，主要是患者膽囊三角區(qū)粘連非常緊密，出現(xiàn)冰凍狀2例，膽囊管增粗和結(jié)石嵌頓患者1例。住院時(shí)間平均LC4d，其中中轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)為12d，手術(shù)后并沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)滲血滲液需要放入引流管的患者為10例，在手術(shù)后2~5d內(nèi)可以直接拔出引流管，該組患者內(nèi)沒有出現(xiàn)膽瘺、膽管損傷的情況。手術(shù)之后，患者并沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)較多滲血患者需要放置引流管的占到了10例，手術(shù)后2~5d內(nèi)需要及時(shí)拔管，該組內(nèi)并沒有出現(xiàn)手術(shù)死亡的情況，也沒有出現(xiàn)黃疸等相關(guān)并發(fā)癥。

3討論

3.1急性膽囊炎

急性膽囊炎患者在初期一般是充血水腫輕，解剖層還可以進(jìn)行分離，然而分離的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)滲血的情況，并且組織相對(duì)較為脆弱，很難全部顯現(xiàn)Calot三角解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大大增加，這時(shí)候應(yīng)該是緊緊靠近膽囊壁將粘連加以分離，如果是局部性質(zhì)的粘連，則采用鈍性分離法。對(duì)那些膽囊出現(xiàn)顯著腫大張力高的患者，需要采取穿刺減壓，再對(duì)當(dāng)囊壺腹部進(jìn)行解剖。將膽囊三角區(qū)全部顯現(xiàn)出來，三角區(qū)后方漿膜撐開或者是使用紗布條進(jìn)行鈍性分離；在對(duì)膽囊管進(jìn)行解剖時(shí)，需要進(jìn)行邊沖洗邊分離，然后確定三管之間的關(guān)系[1-2]。能將LC手術(shù)順利完成，針對(duì)Calot三角區(qū)解剖存在一定困難的患者，需要轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)。

3.2慢性萎縮性膽囊炎

慢性萎縮性膽囊炎患者的當(dāng)囊壁顯著增厚，并且沿著膽囊壺腹部將纖維增厚的漿膜層切開[3]。貼緊膽囊壺的腹部，使用分離鉗來對(duì)已經(jīng)纖維化的結(jié)締組織進(jìn)行分離，將膽囊動(dòng)脈、膽囊管等進(jìn)行解剖。及時(shí)確認(rèn)“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，這樣鈦夾應(yīng)該在肝總管與膽囊管的上方是空虛，能順利完成該LC手術(shù)，對(duì)那些非正常結(jié)構(gòu)患者，不能堅(jiān)持使用規(guī)范的當(dāng)囊切除手術(shù)，將粘連部分進(jìn)行強(qiáng)制性分開，而需要將大部分膽囊切除，可以使用逆行切除法或者是將膽囊切開后將結(jié)石取出[4]。將膽囊大部分經(jīng)手術(shù)切除，膽囊床內(nèi)的當(dāng)囊壁采用帶電的凝棒燒灼破壞黏膜出血，手術(shù)結(jié)束后，放置乳膠管進(jìn)行引流。該組內(nèi)的5例患者采取逆行法來完成LC，3例患者膽囊中的大部分切除手術(shù)完成LC。在手術(shù)中遇到困難的患者，創(chuàng)面分離大，膽囊出現(xiàn)破潰污染嚴(yán)重的，都應(yīng)該設(shè)定膽管引流術(shù)，手術(shù)之后保持引流管暢通，仔細(xì)觀察引流液的性質(zhì)與量，手術(shù)中解剖膽囊較為困難的患者需要使用中轉(zhuǎn)手術(shù)，該組內(nèi)的轉(zhuǎn)開腹的3例患者，不能將膽囊三角進(jìn)行強(qiáng)行分離，避免對(duì)膽管造成損傷。

3.3慢性膽囊炎結(jié)石嵌頓

慢性膽囊炎結(jié)石嵌頓患者，采取減壓的方式，這樣對(duì)Calot三角解剖非常有利。首先，將嵌頓結(jié)石推至膽囊腔內(nèi)，如果出現(xiàn)困難的話，將嵌頓結(jié)石口內(nèi)靠近膽囊側(cè)剪開小口子，將結(jié)石取出，將膽囊壺腔提起，銳性與鈍性分離相互結(jié)合，如果是膽囊很難剝離，可以使用刮吸方法，一邊剪一邊進(jìn)行電凝，該組內(nèi)的1例結(jié)石患者出現(xiàn)分離結(jié)石嵌頓困難，不能對(duì)Calot三角解剖，就采用轉(zhuǎn)腹腔手術(shù)。腹腔內(nèi)的膽囊切除手術(shù)應(yīng)該科學(xué)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，結(jié)石嵌頓的慢性膽囊炎患者，慢性萎縮性膽囊炎充石患者，急性膽囊炎并結(jié)石嵌頓患者都不應(yīng)請(qǐng)求進(jìn)行腹腔的高成功率?？茖W(xué)處理好意外情況，中轉(zhuǎn)后開腹手術(shù)，是確保腹腔鏡手術(shù)的安全與療效，大大降低各類LC并發(fā)癥，提升手術(shù)成功率。此外，手術(shù)后，放入的引流管極為重要，能發(fā)現(xiàn)并處理出血、副損傷以及膽漏等情況，確保手術(shù)能取得較好的效果。一般來講，LC術(shù)置管引流的方式特點(diǎn)為：①急性膽囊炎膽囊床止血效果不好；②急慢性炎癥粘連的患者粘連需要分離的組織多，滲血、滲液患者較多；③膽囊管夾閉不滿意，膽囊積膿，腹腔受到污染的患者。該組內(nèi)的10位患者在手術(shù)之后放入引流管，每天在30ml左右，最少10ml，在手術(shù)2d內(nèi)可以拔管，其中1例患者迷走膽管漏的情況，治療5天后痊愈。

參考文獻(xiàn)：

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