18例膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷診治體會(huì)

【摘要】目的 探討膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的危險(xiǎn)因素及相應(yīng)診斷治療方案的選擇。方法 對(duì)21例膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)中膽道損傷修復(fù)和二期行膽管空腸Roux2en2Y吻合術(shù)的預(yù)后較好。結(jié)論 術(shù)中膽道造影有助于發(fā)現(xiàn)膽管損傷，選擇正確手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式是保證再手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)；膽管損傷；膽管/外科學(xué)；膽管疾病/診斷；膽管疾病/治療

【中圖分類號(hào)】R3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）06-0031-02

95%以上醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生于膽囊切除術(shù)，其中開腹膽囊切除術(shù)為0.1%~0.2%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為0.6%~1%[1]。醫(yī)源性膽管損傷也是膽囊切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，如何預(yù)防和治療醫(yī)源性膽管損傷是膽道外科長(zhǎng)期面臨的重要課題?；仡櫡治?998~2008年我科收治的18例膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷患者的一般情況和治療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料:本組21例患者，男7例，女11例;年齡34~72歲，平均(52)歲，均因行膽囊切除術(shù)而并發(fā)膽道損傷，其中開腹膽囊切除14例，腹腔鏡膽囊切除4例。損傷性質(zhì):膽總管裂傷11例，膽總管縫扎1例，肝總管裂傷2例，左右肝管匯合處裂傷1例，右肝管裂傷2例，右副肝管切斷2例。

1．2方法:術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽管損傷12例，立即予以損傷膽道的單純修補(bǔ)或修補(bǔ)后置T管支撐引流。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷7例:2例腹膜炎癥狀較輕，保守治療;1例膽總管結(jié)扎遠(yuǎn)端切斷者出現(xiàn)梗阻性黃疸，肝功尚可，于4周后行膽總管空腸Roux2en2Y吻合;4例因膽汁性腹膜炎立即剖腹行近端膽道引流3個(gè)月再次手術(shù)，其中3例行膽總管空腸Roux2en2Y吻合，1例行左右肝管整形空腸Roux2en2Y吻合，均作內(nèi)支架引流6個(gè)月。

1．3療效評(píng)價(jià):按照易為民等[2]提出的療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):患者黃疸消退、肝功能恢復(fù)、無(wú)自覺癥狀;良:患者黃疸消退、肝功能恢復(fù)、其間常有輕微腹痛和寒戰(zhàn)發(fā)熱等返流性膽管炎表現(xiàn);差:術(shù)后癥狀無(wú)改善、肝功能繼續(xù)惡化。

2結(jié)果

本組21例，隨訪16例，隨訪時(shí)間6個(gè)月~10年，2例失訪。13例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷立即修復(fù)，療效為優(yōu)。3例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，2期行膽管空腸Roux2en2Y吻合術(shù)，療效也為優(yōu)。

3討論

3．1膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的危險(xiǎn)因素:(1)解剖因素:解剖變異85%發(fā)生在膽囊三角區(qū)，包括副肝管直接注入膽囊管，膽囊附近的肝組織直接開口于膽囊，膽囊管經(jīng)膽總管后方繞行至左側(cè)，膽囊動(dòng)脈起源、行程的變異[3]。(2)病理因素:Calot三角因急性炎癥而水腫，膽囊萎縮纖維化，結(jié)石嵌頓于膽囊頸，這些因素造成Calot三角結(jié)構(gòu)變異，解剖困難。(3)技術(shù)操作因素:手術(shù)者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)術(shù)中困難估計(jì)不足，缺乏對(duì)術(shù)中膽道損傷的判斷能力，突發(fā)事件的應(yīng)變能力不足，都是導(dǎo)致嚴(yán)重膽管損傷發(fā)生的重要因素。(4)其他因素:在開腹手術(shù)中，因手術(shù)體位不理想，病人肥胖，膽囊位置深，而造成手術(shù)視野暴露不清，操作困難，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3．2膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的臨床表現(xiàn)和檢查:術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷主要表現(xiàn)為膽汁滲漏和切除膽囊標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)開口。為確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷，對(duì)于存在以上危險(xiǎn)因素的可疑患者，術(shù)中切斷膽囊管前加作經(jīng)膽囊管或經(jīng)膽囊膽道造影，可以及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)膽道損傷[4]。有條件的患者在術(shù)前作磁共振胰膽管成像(MRCP)可以幫助了解Calot三角的解剖結(jié)構(gòu)，從而降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。術(shù)后膽管損傷的近期表現(xiàn)為膽漏、膽汁性腹膜炎和梗阻性黃疸，本組1例膽總管結(jié)扎后24小時(shí)就出現(xiàn)梗阻性黃疸，并進(jìn)行性加重。此類患者，根據(jù)癥狀、體征和手術(shù)史，一般不難作出診斷。膽管損傷的遠(yuǎn)期表現(xiàn)往往出現(xiàn)于手術(shù)后1個(gè)月~1年或更長(zhǎng)時(shí)間，臨床表現(xiàn)為膽道梗阻和膽管炎的征象。配合MRCP/CT/經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)/內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)等檢查，對(duì)判斷膽管損傷的類型和選擇正確的手術(shù)方式很有幫助。

3．3膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇:術(shù)中能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，并正確處理對(duì)預(yù)后極其重要[6]。膽管壁部分損傷、裂口<3mm的患者，可用小針細(xì)線橫向縫合;膽管壁被橫斷的患者，如無(wú)缺損可行膽管端端無(wú)張力吻合，T管支撐;對(duì)膽管壁缺損3~15mm的患者，可用小針細(xì)線對(duì)端無(wú)張力吻合，為降低吻合口處張力，可采用Kocher切口，游離十二指腸第2、3段向上提，同時(shí)膽管必須行支撐引流，支撐時(shí)間不少于0.5年;膽管損傷缺損>15mm的患者，一般選擇膽管空腸Roux2en2Y吻合。術(shù)后膽管損傷發(fā)現(xiàn)時(shí)間<72小時(shí)，局部炎癥較輕，膽道損傷小，全身情況好的患者，也可行早期修復(fù)加T管支架引流。在膽道損傷早期修復(fù)應(yīng)注意的手術(shù)原則:(1)應(yīng)用5.0無(wú)損傷血管縫線作膽管損傷處的修補(bǔ)，黏膜對(duì)黏膜、針距均勻、吻合口足夠大而且無(wú)張力，所用的修補(bǔ)材料血供良好.(2)支撐T管的短臂越過修補(bǔ)處支撐引流，直臂應(yīng)從吻合口或修補(bǔ)處以下部位引出。放置引流6個(gè)月~1年.(3)出現(xiàn)膽汁外漏的患者，原則是置管暢通引流，將膽汁引出體外，減少毒素吸收，并應(yīng)用廣譜抗生素控制感染.膽汁漏量少，沒有腹膜炎表現(xiàn)者，可以保守觀察;如有彌漫的膽汁性腹膜炎者，應(yīng)立即手術(shù)清洗腹腔行膽道引流和腹腔引流術(shù).對(duì)術(shù)后膽道損傷后遠(yuǎn)期出現(xiàn)膽道狹窄與膽道梗阻，特別是曾出現(xiàn)過漏膽、組織炎性水腫的患者，因狹窄膽管的兩端管徑不一，膽管分離有困難，若勉強(qiáng)分離，則膽道血供差.此時(shí)如果強(qiáng)行吻合，日后會(huì)再出現(xiàn)膽道狹窄。一般主張切除狹窄膽管段、擴(kuò)張膽管與空腸Roux2en2Y吻合。筆者的體會(huì)是:對(duì)膽道狹窄的部位應(yīng)充分切開，切除狹窄的膽管疤痕組織，在正常膽管組織或在膽管成形的基礎(chǔ)上再作膽腸吻合，吻合口應(yīng)在2cm以上。術(shù)前影像學(xué)檢查，如ERCP和PTC、增強(qiáng)CT檢查對(duì)判斷損傷的類型和選擇正確的手術(shù)方式很有幫助。

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