對微生物檢驗及臨床意義的認(rèn)識

上級規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%，特介紹那些屬于微生物檢驗項目，方便統(tǒng)計。細(xì)菌檢驗為感染性疾病診斷和治療提供依據(jù)。目標(biāo)性治療：提高微生物的送檢率與檢出率，有利于診斷與使用抗菌藥。經(jīng)驗治療：根據(jù)本地區(qū)病原菌類型時間、區(qū)域、耐藥譜等使用抗菌藥。調(diào)整治療方案針對性用藥：獲得準(zhǔn)確病原菌和細(xì)菌藥敏結(jié)果。

1血液和骨髓培養(yǎng)。目前血液培養(yǎng)仍然是菌血癥和敗血癥的細(xì)菌學(xué)檢驗的基本方法，并且廣泛地應(yīng)用于傷寒、副傷寒及其它細(xì)菌引起的敗血癥的診斷。菌血癥系病原菌一時性或間斷地由局部進入血流，但并不在血中繁殖，無明顯血液感染臨床征象。常可發(fā)生在病灶感染或牙齒感染，尤以拔牙、扁桃體切除及脊髓炎手術(shù)后等多見。敗血癥是指病原菌侵入血流，并在其中大量生長繁殖，造成身體的嚴(yán)重?fù)p害，引起顯著的全身癥狀（如不規(guī)則高熱與全身中毒等癥狀），它多繼發(fā)于組織器官感染，尤其是當(dāng)機體免疫功能低下、廣譜抗生素和激素的應(yīng)用及燒傷等。

2腦脊液培養(yǎng) 。正常人的腦脊液是無菌的，故在腦脊液中檢出細(xì)菌（排除操作中的污染） 應(yīng)視為病原菌。引起腦膜炎的細(xì)菌種類不同，化膿性腦膜炎病原菌多為腦膜炎奈瑟菌，除此之外尚有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等。

3尿液培養(yǎng)。尿液細(xì)菌培養(yǎng)對于膀胱和腎臟感染的及早發(fā)現(xiàn)和病原學(xué)診斷很有價值，對于尿道、前列腺以及內(nèi)外生殖器的炎癥也有一定價值。尿液中出現(xiàn)細(xì)菌通常稱為菌尿癥，如果尿液本身澄清但培養(yǎng)出細(xì)菌，一般為標(biāo)本采集時未徹底消毒尿道口引起。如果細(xì)菌培養(yǎng)陽性同時伴有膿尿出現(xiàn)，則提示有尿路感染的可能（需指出輕度感染時可無膿尿出現(xiàn)）。泌尿系感染常見菌為大腸埃希菌、葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌等，除結(jié)核分枝支桿菌外，這些細(xì)菌又是尿道口常駐菌，極易引起標(biāo)本留樣污染，應(yīng)注意鑒別。某些真菌疾病，如曲菌病在播散時也可造成腎臟感染，且尿中也能檢查到。

4痰液和咽拭子標(biāo)本的培養(yǎng)。痰液及支氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢驗對于呼吸道疾病的診斷、治療具有一定的意義。對無法咳痰的患者，用咳嗽后的咽拭子做培養(yǎng)檢查，仍是發(fā)現(xiàn)致病菌的主要依據(jù)。

5糞便標(biāo)本的培養(yǎng) 。腸道中細(xì)菌種類受食物的影響，除人乳喂養(yǎng)的嬰兒腸道內(nèi)以革蘭陽性菌為主外，其余的人腸道內(nèi)均以革蘭陰性菌占優(yōu)勢，一般不致病。金黃色葡萄球菌、沙門菌、志賀菌、致病性大腸埃希菌（ETEC、EAEC、EPEC、EIEC、EHEC等）、弧菌屬（霍亂弧菌、副溶血弧菌）、氣單胞菌、鄰單胞菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、假絲酵母菌、艱難梭菌、結(jié)核分枝桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌和彎曲菌等是腸道的致病菌，肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌可引起嬰幼兒腹瀉。

6生殖道標(biāo)本的培養(yǎng) 。生殖道標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查對性病診斷和其它細(xì)菌感染頗有價值。正常人的內(nèi)生殖器是無菌的，而外生殖器和男性尿道口、女性陰道口存在著大量細(xì)菌。尿道口常有凝固酶陰性葡萄球菌、類白喉桿菌、非致病性抗酸桿菌等，陰道口常見有乳酸桿菌、大腸埃希菌、白假絲酵母菌、類白喉桿菌等。由于生殖器官正常菌群的存在常使細(xì)菌學(xué)診斷復(fù)雜化。因此對陰道、尿道、前列腺和子宮頸分泌物等標(biāo)本的采集應(yīng)特別注意生殖道外部情況，以減少雜菌的污染。

7厭氧菌培養(yǎng)。（1）由厭氧菌引起的人類感染在所有感染性疾病中占有相當(dāng)大的比重，有些部位的感染如腦膿腫、牙周膿腫、盆腔膿腫等80%以上是由厭氧菌引起的，其中一部分是由厭氧菌單獨感染，大部分則與需氧菌混合感染。（2）厭氧菌大多感染密閉無氧的組織，故下列標(biāo)本無送檢價值：鼻咽拭子、齒齦拭子、痰和氣管抽取物、胃和腸道內(nèi)容物、肛門拭子、皮膚和黏膜分泌物、陰道或子宮拭子、褥瘡潰瘍分泌物等。

8真菌培養(yǎng) 。真菌廣泛存在于自然界，如假絲酵母菌在人體的口腔、腸道、陰道及皮膚上均可分離出，住院患者的上述標(biāo)本中假絲酵母菌的分離率可達10～20%。真菌感染常發(fā)生在基礎(chǔ)代謝差的患者，如大量使用激素、免疫抑制劑、長期廣譜抗生素應(yīng)用者，可引起呼吸道、泌尿道感染，甚至可致敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等嚴(yán)重感染。對痰液、糞便等有正常菌群生長的部位檢出的假絲酵母菌，應(yīng)看數(shù)量多少決定治療的必要性。

9耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的檢測。MRS 是methicillin-resistant Staphylococcus 的簡稱，其耐藥本質(zhì)多由mecA基因介導(dǎo)產(chǎn)生低親和力的青霉素結(jié)合蛋白(penicillin-binding protein) PBP2a ， 導(dǎo)致和 β-內(nèi)酰胺類藥物的親和力降低而呈現(xiàn)耐藥。MRS陽性菌株不論其體外藥敏結(jié)果如何，對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑的復(fù)合制劑，均無臨床療效。

10超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的檢測。ESBLS是extended-spectrum β-lactamases的簡稱，由質(zhì)粒編碼產(chǎn)生，產(chǎn)ESBLS的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌以及其它腸桿菌科細(xì)菌，在臨床上可能耐青霉素類、頭孢菌素和單環(huán)類抗生素。目前實驗室主要檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌四種細(xì)菌。產(chǎn)ESBLS細(xì)菌不論其體外藥敏結(jié)果如何，應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素和氨曲南藥物治療時無臨床療效。

11HLAR（高水平耐氨基糖苷類）腸球菌的檢測。HLAR是high-level aminoglycoside resistance 的簡稱，對于腸球菌治療而言，氨基糖苷類、頭孢類、克林霉素和磺胺類藥物無臨床療效，臨床應(yīng)避免使用。但對嚴(yán)重威脅生命的腸球菌感染，如腸球菌引起的心內(nèi)膜炎，在采用青霉素類或萬古霉素（或****拉寧）進行治療時，對于非HLAR的腸球菌加用慶大霉素或鏈霉素，?？色@得協(xié)同作用。

12AmpC酶的推斷 。AmpC酶屬于Ambler C類或BushⅠ型β-內(nèi)酰胺酶，由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生，亦可由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生，主要由腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、摩根摩根菌和銅綠假單胞菌等細(xì)菌產(chǎn)生。AmpC酶能水解大多數(shù)青霉素、第一、二、三代頭胞菌素和頭霉素類抗菌素。