燒傷并發(fā)胸腔積液的診治經(jīng)驗

【摘要】目的 總結燒傷并發(fā)胸腔積液的臨床診斷與治療特點。方法 2006年1月-2013年1月筆者單位收治的97例燒傷并發(fā)胸腔積液的患者（B超診斷其中少量積液36例、中量積液37例、大量積液24例）。統(tǒng)計分析治療前后臨床指標，總結其診斷與治療特征。結果 所有患者治療后胸悶、氣促、腹脹好轉，甚至癥狀消失；肺部羅音好轉或消失；心率、呼吸、PaO2、血鈉、血小板等臨床指標較治療前明顯好轉（P＜0.01）；治療前后血尿素氮比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；本組患者病死率為20.62%。結論 燒傷并發(fā)胸腔積液是大量補液或過量補液后，繼腹腔間隙綜合征后又一嚴重的并發(fā)癥，預后差。B超可以快速、無創(chuàng)、準確地診斷胸腔積液。胸腔穿刺抽液內減壓、胸腹焦痂切開外減壓、限制液體輸入、輸注濃縮人血白蛋白、靜注呋塞米脫水利尿是治療成功的關鍵。

【關鍵詞】燒傷胸腔積液診斷治療胸穿術

Abstract：Objective:Summarize the characteristics of clinical diagnosis and treatment for Burn with pleural effusion. Method:From January 2006 to January 2013， the authors have collected 97 cases of burn patients with pleural effusion. (B ultra showed 36 cases with small amount of effusion， 37 cases showed medium amount of effusion and 24 cases showed large amount of effusion.) Statistics were used to compare the clinical signs and parameters before and after the treatment. Clinical diagnostic features and treatment were summarized. Results: After treatment， all patients have improved the symptoms such as chest tightness， tachypnea and stomach swelling， some even have all symptoms disappeared; Lung rales improved or disappea- red. Comparingwith before treatment， heart rate， respiration rate， PaO2， blood Na， platelet， et al have all significantly improved (P<0.01) after treatment. No significant difference was found in serum BUN before and after treatment (P >0.05). The mortality rate is 20.62% in this group of patients. Conclusion:Pleural effusion in burn patients is caused by large or over transfusion of fluid. It is anothersevere complication after Abdominal Compartment Syndrome (ACS). The prognosis is poor. B ultrasound can make a quick， harmless and accurate diagnosis for pleural effusion. Thoracentesisto release the internal pressure; removing scar on chest and stomach to release external pressure; limitingfluid transfusion; transfusing concerntrated human plasma albumin and intravenous administration of antidiuretic drug furosemideare critical for the successful treatment.

Key words：burnpleuraleffusiondiagnosistreatmentthoracentesis

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）06-0010-02

燒傷患者并發(fā)腹腔間隙綜合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)己引起臨床足夠重視[1]。我院自2006年發(fā)現(xiàn)重度燒傷合并腹腔間隙綜合征與胸腔積液（Pleural effussion）后[2] ，在液體復蘇中盡量避免了過量補液，“邊補邊脫”等治療后，腹水、腹腔間隙綜合征的發(fā)生減少了，但是胸腔積液的發(fā)生呈增多傾向[3]。2006年1月—2010年1月共收冶重度以上燒傷患者494例，其中發(fā)生胸腔積液97例?，F(xiàn)將本組患者的有關資料總結報告如下。

1資料與方法

1.一般資料：本組病例97例，其中男性75例，女性22例，年齡22-73歲，燒傷總面積50%-98%，胸、腹、背部都有燒傷創(chuàng)面。無胸、腹腔內臟損傷，傷前無胸、腹腔內臟病史。

2.臨床表現(xiàn)：本組患者皆有胸悶、氣促、輕度腹脹，尿量正常，心率126-168次／分，呼吸24-36次／分，水腫延遲消退，肺部聞及干濕羅音，雙下肺呼吸音減弱，動脈血氧分壓(Pao2)37-87mmHg，血鈉112-133.9mmoL／L，血白蛋白18-28g／L，血尿素氮7.94-20.53mmoL／L，血小板21-100×109／L。37例患者呼吸機輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)氣道阻力增加，氣道壓力35-50cmH2O，并且上呼吸機后不能糾正持續(xù)的低氧血癥。B超檢查胸腔少量積液36例，中量積液37例，大量積液24例，其中26例有腸管擴張、積氣、腸壁水腫增厚，腹腔少量積液。

3.診斷標準：圍休克期出現(xiàn)胸悶、氣促，排除吸入性損傷所致氣道梗阻、肺挫傷等因素；心率、呼吸增快；尿量無明顯減少；全身水腫延遲消退；肺部羅音或呼吸音減弱；動脈血氧分壓降低；稀釋性低鈉血癥；血小板降低；血尿素氮增高；尤其上呼吸機患者，不能糾正低氧血癥，并且氣道持續(xù)高壓報警應高度考慮胸腔積液的存在[2]；及時床旁B超可確定診斷，液性暗區(qū)前后徑＜3cm為少量積液，＞3.5cm為中量積液，＞7cm為大量積液[4]。

4.治療方法:本組患者經(jīng)B超確診胸腔積液后。（1）36例少量胸腔積液患者采用限制液體輸入、輸注濃縮人血白蛋白、靜注呋塞米脫水利尿等治療。（2）71例中至大量積液患者確診后立即胸腔穿刺抽液內減壓（術前B超定位），以后每日床旁B超，根據(jù)積液量決定是否胸腔穿刺抽液；54例合并軀干深度燒傷患者胸腹焦痂切開外減壓；每天輸注濃縮人血白蛋白60-80g，靜注呋塞米60-80mg，分3-4次使用；并嚴格限制液體輸入。（3）97例患者均積極維持水、電解質平衡、控制感染、內臟保護、營養(yǎng)支持、創(chuàng)面處理等治療措施。

5．統(tǒng)計學處理：治療前后部分臨床指標用均數(shù)±標準差（ ）表示，SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

1.本組97例患者，治愈77例，死亡20例，病死率20.62%。36例少量積液患者中35例治愈，1例燒傷總面積98%，其中Ⅲ、Ⅵ度燒傷為90%的患者，出現(xiàn)膿血癥死于多臟器功能衰竭。61例中、大量積液患者死亡19例，其中16例于傷后15-27天死于膿血癥、多臟器功能衰竭，3例于發(fā)現(xiàn)胸腔積液后26小時死于呼吸、循環(huán)衰竭。

2.所有患者治療后胸悶、氣促、腹脹好轉，甚至癥狀消失；肺部羅音好轉或消失；心率、呼吸、PaO2、血鈉、血小板等臨床指標較治療前明顯好轉（P＜0.01）；治療前后血尿素氮比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；胸穿抽出積液為淡黃色、透明、不凝固，比重小于1.016，蛋白質小于300g/L，細胞數(shù)少于500×106/L，均為漏出液；治療后94例中B超復查胸腔積液消失85例，少量積液9例。見表一。

表一 本組患者治療前后各項指標比較（（ ））

n次/分心率次/分呼吸mmHgPao2 mmol血鈉×109/L血小板mmol/L

治療前97141±1329±463.8±14.6130.58±5.8961.43±39.5312.08±4.06

治療后97112±9 ●21±1●100.4±12.2●136.92±3.23●195.47±103.79●9.42±5.10★

注:1 mmHg＝0.133kpa.●與治療前比較P＜0.01.★與治療前比較P＞0.05.

3.B超可以快速、方便、無創(chuàng)、準確地診斷胸腔積液，超聲定位后胸腔穿刺得到滿意的穿刺效果，沒有發(fā)生胸腔感染、內臟損傷、胸膜粘連等并發(fā)癥。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)燒傷并發(fā)胸腔積液是重度燒傷大量補液或補液過量后，繼腹腔間隙綜合征后更加嚴重的圍休克期不良并發(fā)癥，病情更隱匿、兇險、預后差。本組97例均為重度以上燒傷，絕大部分合并吸入性損傷，并行了氣管切開置管的患者；傷后存在大量補液，個別有過量補液；治療費用的不足導致傷后3-5天血漿、人血白蛋白輸入的嚴重不足。這些因素與胸腔積液的發(fā)生有著必然的聯(lián)系?？偨Y其臨床表現(xiàn)特征有圍休克期不能解釋的胸悶、氣促、不能平臥、水腫消退延遲、肺部羅音、低氧血癥、稀釋性低鈉血癥、低血小板癥、高尿素氮血癥等（尿量無明顯減少，這點有別于腹腔間隙綜合征）。本組87例胸腔積液的發(fā)現(xiàn)大多數(shù)為患者出現(xiàn)胸悶、氣促、不能平臥、動脈血氧分壓降低等表現(xiàn)，其中有37例患者上呼吸機后不能糾正低氧血癥，甚至出現(xiàn)持續(xù)的氣道高壓報警，才進行床旁B超而確定診斷?；仡櫼郧昂芏嗖∪擞蓄愃频囊陨犀F(xiàn)象，還有很多沒有癥狀可能存在少至中量的胸腔積液而漏診。所以其發(fā)實際生率可能更高，有待臨床醫(yī)生足夠重視。我們認為B超可以快速、方便、無創(chuàng)、準確地診斷胸腔積液，并且可以為胸腔穿刺術前定位，不需要搬移病人，可作為中度以上燒傷病人圍休克期常規(guī)排除胸腔積液的診斷方法，對早發(fā)現(xiàn)、早治療胸腔積液，降低其病死率有一定的幫助。

胸腔積液發(fā)生后根據(jù)其積液量作出確的治療方案，少量積液采用限制液體輸入、輸注濃縮人血白蛋白、靜注呋塞米脫水利尿后，3-5天后大部分患者的胸水可吸收消失。中至大量胸腔積液在上述治療方法基礎上立即胸腔穿刺抽液內減壓，胸腹焦痂切開外減壓是治療成功的關鍵，所有患者于首次抽液后，癥狀緩解，心率、呼吸減慢，低氧血癥迅速糾正，有“立竿見影”的效果。稀釋性低鈉血癥、低血小板癥隨著治療的不斷加強而逐漸糾正，血尿素氮治療前后的差異無統(tǒng)計學意義，分析其原因可能與發(fā)生了多臟器功能衰竭，腎功能損害較重，血尿素氮水平都較高有關。何祥輝等[5]報道重度燒傷并發(fā)胸腔積液15例全部治愈，與本組病死率20.62%存在很大差異，這可能與本組病例燒傷面積大，深度深、延遲復蘇有關，還與絕大部分患者合并了中、重度吸入性損傷，給治療帶來難度更大、效果更差，還提示重度以上燒傷合并胸腔積液后十分兇險，與腹腔間隙綜合征一樣可引起膿血癥[6]，發(fā)生多臟器功能衰竭，病死率極高，有待進一步加強其預防與治療。

胸液的積聚、消散與胸膜毛細血管中滲度壓、靜水壓密切相關。壁層胸膜由體循環(huán)供血，臟層胸膜由肺循環(huán)供血，兩者的毛細血管靜水壓有差異，而兩者血管中的膠體滲度壓相同。正常情況下液體由壁層胸膜進入胸膜腔，臟層胸膜以相等的量回吸收，維持一個動態(tài)平衡[7]。全身皮膚燒傷及吸入性損傷后毛細血管通透性增高，大量血漿樣體液外滲，血管中膠體滲透壓降低；大量補液或補液過量后左心衰、肺靜脈高壓致胸膜毛細血管內靜水壓增高[1]；呼吸道與肺燒傷后胸膜毛細血管通透性增高；胸壁水腫及焦痂壓迫致淋巴引流障礙等因素打破了正常胸液循環(huán)平衡，胸液的產生大于吸收形成燒傷后胸腔積液。本研究結果顯示：胸穿抽液、焦痂切開內外減壓，限制液體輸入，靜注呋塞米脫水利尿等可降低毛細血管內靜水壓；而輸注濃縮人血白蛋白除增加血管內膠體滲透壓外，尚有脫水利尿的作用；這幾方面的治療措施恰好與胸腔積液發(fā)生機制有關，起著積極的治療作用。燒傷發(fā)生胸腔積液的機制可能有其特殊性，以及發(fā)生該并發(fā)癥后對全身內臟病理生理又有怎么樣的影響，與腹腔間隙綜合征的關系。這又待進一步研究發(fā)現(xiàn)。

參考文獻：

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[7]陳灝珠，李宗明.內科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:117-118.