腹腔鏡對 Mirizzi 綜合征的治療體會分析及研究

摘要：目的：探討腹腔鏡對Mirizzi綜合癥的效果及術(shù)中處理方法。方法：對采用LC治療的20例Mirizzi綜合癥病例進行回顧性研究。結(jié)果：20例采用腹腔鏡手術(shù)治療，I型16例行膽囊切除術(shù)，Ⅱ型2例行膽囊大部切除術(shù)，Ⅲ型1例行T管引流術(shù)，Ⅳ型1例行膽腸Roux-en-y吻合。結(jié)論：在熟練掌握腹腔鏡的前提下，腹腔鏡治療Mirizzi綜合癥的Ⅰ型、Ⅱ型是安全可行的方法。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；Mirizzi綜合癥；腹腔鏡

Experience of laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome and analysis

Wang liang， Yu yueli，

（Baotou，medical college Baotou 014010， China）

Abstract objective： To explore the effect and method of laparoscopic cholecystectomy（LC） of Mirizzi syndrome. Methods： Restrospective study was carried out in 20 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Results： There are 20 patients with Mirizzi syndrome， including cholecyslectomies 16 cases of type Ⅰ， patial cholecyslectomies 2 cases of type Ⅱ， T tube drainage 1 case of type Ⅲ， one case was converted by Roux-en-y. Conclusions： laparoscopic management of Mirizzi syndrome type Ⅰ and type Ⅱ is feasible and safe when the laparoscopic can be used skillfully.

Key Words cholecystectomy； Mirizzi syndrome； laparoscopy

【中圖分類號】R575.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）11-0005-01

Mirizzi綜合癥是指膽囊結(jié)石在膽囊頸或膽囊管嵌頓及其炎癥所引起的膽總管梗阻，是慢性膽囊炎、膽石癥的少見并發(fā)癥。該綜合癥術(shù)前診斷困難，術(shù)中處理不慎可致膽總管損傷。作者就2008年9月-2014年10月經(jīng)腹腔鏡證實的20例Mirizzi綜合癥進行分析。

1 臨床資料與方法

自1998年7月-2014年10月共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1000例，經(jīng)術(shù)中證實Mirizzi綜合癥20例，患病率1.1%。其中男性9例，女性11例，平均年齡47歲。病程2個月到20年，平均60個月。反復(fù)發(fā)作性膽絞痛伴黃疸者4例，膽絞痛伴發(fā)熱者4例，僅上腹痛者12例。按照Cendes[1]分型，即I型：結(jié)石嵌頓于膽囊管或膽囊頸壓迫膽總管；Ⅱ型：因結(jié)石嵌頓使膽總管前壁腐蝕而造成膽囊膽總管瘺，瘺管口徑小于膽總管口徑1/3；Ⅲ型：瘺管口徑超過膽總管口徑的2/3；Ⅳ型：膽囊膽總管瘺已環(huán)形破壞了整個膽總管壁。結(jié)合臨床表現(xiàn)以及手術(shù)結(jié)果證實本組Mirizzi綜合癥I型16例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例。

2 手術(shù)方法

術(shù)中均可見膽囊頸部結(jié)石嵌頓，壓迫肝總管，致使部分肝總管管壁扭曲、變窄、管壁增厚，其近端膽管擴張而遠(yuǎn)端正常。首先暴露膽囊三角區(qū)，分清楚膽囊管、膽總管以及膽囊動脈的關(guān)系。在本組16例Mirizzi綜合癥I型的病例中，因膽囊三角粘連明顯，無法清晰顯示膽囊管與膽總管的關(guān)系，故逆行切除膽囊，當(dāng)膽囊游離至膽囊頸時，以分離鉗在緊靠膽總管處向膽囊方向推擠嵌頓結(jié)石，以鈦夾夾閉膽囊管，處理膽囊動脈后切除膽囊。在本組2例Mirizzi綜合癥Ⅱ型的病例中，由于結(jié)石過大，嵌頓較緊，無法用分離鉗將結(jié)石還納入膽囊，在游離完膽囊與肝臟的膽囊床后，因無明顯的炎性水腫，于膽囊頸部切開膽囊壁，取出結(jié)石，縫合遠(yuǎn)端膽囊管。在本組1例Mirizzi綜合癥Ⅲ型的病例中，在游離完膽囊與肝臟的膽囊床后，因膽囊三角處炎性水腫明顯，無法明確膽囊管、膽總管以及膽囊動脈的關(guān)系。在膽囊頸部切開膽囊壁取出結(jié)石后，流出金黃色膽汁。因瘺口較大，膽囊壁炎性水腫明顯，無法直接縫合，故于瘺口處擺T管引流，縫合膽囊壁后，游離出約3.0×5.0cm大網(wǎng)膜以生物膠粘合于縫合口處。在本組1例Mirizzi綜合癥Ⅳ型的病例中，由于膽囊三角處炎性水腫明顯，解剖關(guān)系不清，在操作過程中損傷膽總管，中轉(zhuǎn)開腹，行膽總管空腸Roux-en-y吻合。

3 結(jié)果

在本組20例病例中，無膽瘺，無死亡。19例在腹腔鏡下完成，1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其中16例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，2例行膽囊大部切除術(shù)，1例膽囊大部切除加T管引流術(shù)，1例開腹行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。 1例患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)皮膚鞏膜黃疸，行ERCP示：膽總管結(jié)石。經(jīng)EST取石術(shù)后恢復(fù)正常。

4 討論

4.1 Mirizzi綜合癥的發(fā)病機制 目前公認(rèn)的發(fā)病機制是[2]：由于膽囊管過長且與肝總管并行，當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊管或膽囊頸后，可引起肝總管、膽總管、膽囊管三管匯合部周圍組織炎癥、水腫及增生，膽總管受壓可引起管腔狹窄，結(jié)石長期嵌壓可使膽囊管及膽總管側(cè)壁發(fā)生慢性局灶性壞死而形成膽囊膽管瘺。

4.2 Mirizzi綜合癥的術(shù)前診斷 Mirizzi綜合癥術(shù)前很難做出診斷，B超和CT是常用的影像學(xué)檢查手段，如在檢查中發(fā)現(xiàn)膽囊頸部有結(jié)石嵌頓，膽總管受壓、變形、扭曲的患者，結(jié)合臨床病史即（1）術(shù)前有黃疸病史；（2）反復(fù)發(fā)熱病史；（3）生化檢查有血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的患者應(yīng)行ERCP檢查，有助于術(shù)前的初步診斷。在膽道造影時常表現(xiàn)為：膽囊及膽囊管不顯影，肝總管上段擴張，而遠(yuǎn)側(cè)膽總管內(nèi)徑正常，特征為肝總管右側(cè)邊緣平行的圓形或弧行壓迫切跡。

4.3 Mirizzi綜合癥的治療方法 Mirizzi綜合癥I型的患者，可以分離鉗將結(jié)石還納入膽囊后行膽囊切除術(shù)。Mirizzi綜合癥Ⅱ型的患者，如瘺口較小，膽囊三角區(qū)粘連不明顯，可于膽囊頸部切開膽囊壁，取出結(jié)石，如膽囊壁水腫不明顯可直接吻合，如炎性水腫明顯，無法直接縫合，則需擺T管引流，大網(wǎng)膜覆蓋。Mirizzi綜合癥Ⅲ型的患者，因瘺口較大，炎性水腫明顯，則應(yīng)常規(guī)行T管引流。而Mirizzi綜合癥Ⅳ型的患者，為避免損傷膽總管造成膽漏或膽總管狹窄，則應(yīng)行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

5 結(jié)論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點已被越來越廣泛的應(yīng)用，并已被認(rèn)為是膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。而許多學(xué)者[3]認(rèn)為Mirizzi綜合癥由于解剖變異、粘連明顯，術(shù)中極易損傷膽總管而造成膽漏或膽總管狹窄，從而危及患者的生命，所以認(rèn)為Mirizzi綜合癥是手術(shù)的絕對禁忌。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)技能的提高，以腹腔鏡治療Mirizzi綜合癥已成為可能。但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，對Mirizzi綜合癥Ⅰ、Ⅱ型的患者，可應(yīng)用腹腔鏡治療，對Mirizzi綜合癥Ⅲ、Ⅳ型的患者，應(yīng)首選剖腹手術(shù)，以減少副損傷。

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