跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的護(hù)理

杜艷霞

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的護(hù)理

杜艷霞

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體；診治；護(hù)理

跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體，又稱為L(zhǎng)isfranc關(guān)節(jié)，包括跖跗關(guān)節(jié)、跖骨間關(guān)節(jié)和前跗骨間關(guān)節(jié)，組成關(guān)節(jié)的各骨嵌合呈圓拱狀結(jié)構(gòu)，能承受較大冠狀面和水平面壓力，在維持足部外形及負(fù)重功能方面發(fā)揮著重要的作用。由于包括眾多骨骼關(guān)節(jié)及肌腱韌帶，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且足背部缺乏肌肉組織覆蓋，損傷后易出現(xiàn)疼痛畸形、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率可高達(dá)61.5%[1]，處理不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活和工作。近年來(lái)隨著建筑、工業(yè)、交通等迅速發(fā)展，跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)，越來(lái)越引起臨床工作者的重視。現(xiàn)將其診斷治療及護(hù)理方面的要點(diǎn)做一綜述。

1 臨床診斷及治療

1.1 診斷 文獻(xiàn)報(bào)道跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷漏診率高達(dá)20%[2]，因此臨床診斷需要結(jié)合查體體征和影像學(xué)表現(xiàn)綜合考慮。前足旋前外展應(yīng)力試驗(yàn)、前足背伸跖屈應(yīng)力試驗(yàn)對(duì)診斷有一定的特異性。X光片顯示內(nèi)側(cè)楔骨及第2跖骨間隙存在細(xì)小骨塊，提示Lisfranc韌帶撕脫骨折；第1、2跖骨基底分離，或第2跖骨基底與中間楔骨形成臺(tái)階，則表明跖附關(guān)節(jié)有脫位。CT檢查可通過(guò)測(cè)量跖骨基底間距發(fā)現(xiàn)輕微脫位，清晰顯示骨折塊的毗鄰關(guān)系及關(guān)節(jié)面碎裂情況。當(dāng)病變顯示不清或需明確韌帶損傷時(shí)可進(jìn)行MRI檢查[3]。

1.2 治療 對(duì)于骨折無(wú)移位或輕微移位的跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷可采用石膏或支具固定保守治療。對(duì)于跖跗關(guān)節(jié)移位大于2 mm，跖骨和距骨縱軸夾角大于10°的患者，目前廣泛采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。治療的關(guān)鍵是內(nèi)側(cè)柱和中間柱的精確復(fù)位可靠固定。研究發(fā)現(xiàn)第2跖骨是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素[4]，它與周圍骨質(zhì)形成榫卯樣結(jié)構(gòu)，僅有約0.6 mm的縱向移動(dòng)度，其基底部與內(nèi)側(cè)楔骨之間存在Lisfranc韌帶，強(qiáng)度是足背側(cè)韌帶的3倍。在固定方式上，研究發(fā)現(xiàn)克氏針固定易出現(xiàn)復(fù)位丟失，而鋼板或螺釘固定對(duì)Lisfranc關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。近年來(lái)有學(xué)者[6]認(rèn)為一期關(guān)節(jié)融合術(shù)在患者滿意率及內(nèi)固定取出方面更有優(yōu)勢(shì)。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 心理護(hù)理 跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的患者因突發(fā)創(chuàng)傷疼痛，以及對(duì)治療費(fèi)用及愈后功能的擔(dān)心等原因，常出現(xiàn)情緒低落、恐懼、急躁易怒等異常心理狀態(tài)[7]，護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者溝通，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保持病區(qū)整潔安靜，緩解患者心理壓力，消除負(fù)面情緒，使其對(duì)預(yù)后有正確的認(rèn)識(shí)，提高治療順應(yīng)性。

2.2 飲食護(hù)理 跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的患者由于應(yīng)激刺激，耐心講解治療的重要性及配合安全，導(dǎo)致能量消耗增加，且由于活動(dòng)減少，易出現(xiàn)排便不暢等癥狀，影響進(jìn)食，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。因此護(hù)理人員要給予患者和家屬專業(yè)性飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，忌食辛辣等刺激性食物[7]，科學(xué)營(yíng)養(yǎng)合理搭配，同時(shí)注意加強(qiáng)血常規(guī)、電解質(zhì)、蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)觀察。

2.3 疼痛護(hù)理 骨折脫位患者的疼痛主要來(lái)自于骨斷端對(duì)周

圍軟組織的刺激，保持患肢的正確體位能夠明顯緩解疼痛，護(hù)理跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的患者時(shí)應(yīng)使用石膏或支具將其傷足固定于接近生理狀態(tài)，注意糾正向外側(cè)或前側(cè)的脫位，減少對(duì)周圍組織的壓迫，護(hù)理搬移患者時(shí)動(dòng)作要輕柔準(zhǔn)確，對(duì)重點(diǎn)部位給予托扶保護(hù)。同時(shí)采用物理及藥物治療緩解患者疼痛。劉莉等[8]采用按壓、針刺不同穴位的中醫(yī)療法來(lái)緩解Lisfranc損傷患者的疼痛，取得了良好效果。孟德華[9]在42例骨折患者治療過(guò)程中使用冷敷護(hù)理措施，使神經(jīng)末梢敏感性降低，減輕炎性水腫及滲出，達(dá)到緩解疼痛的目的。近年來(lái)超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛以及“患者自控鎮(zhèn)痛”的藥物鎮(zhèn)痛模式得到臨床廣泛應(yīng)用。護(hù)理人員在臨床工作中要細(xì)致觀察患者的反應(yīng)，利用如數(shù)字疼痛量表(NRS)、Wong-Baker面部表情量表、視覺(jué)模擬評(píng)分法、長(zhǎng)海痛尺等疼痛評(píng)估工具，綜合患者的反饋信息進(jìn)行評(píng)分，正確評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度，以便調(diào)整治療措施。同時(shí)做好鎮(zhèn)痛泵的管理，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。陸紅葉等[10]總結(jié)43例骨科術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)觀察，出現(xiàn)嗜睡、惡心嘔吐、頭暈的比例分別為2.47%、11.26%和2.47%，尿潴留發(fā)生率有所增多。陳月峰等[11]報(bào)道48例骨科手術(shù)患者進(jìn)行耳穴埋豆鎮(zhèn)痛，在治療期間可出現(xiàn)阿片類藥物相關(guān)的副作用，甚至可能出現(xiàn)致命的呼吸抑制。護(hù)理人員應(yīng)早期將止痛藥物可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)告知患者，使其做好充分的心理準(zhǔn)備，在出現(xiàn)不良反應(yīng)的初期就能夠及時(shí)報(bào)告。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 骨筋膜室綜合征 跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷多為高暴力所致，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，同時(shí)脫位的骨骼壓迫周圍血管，易發(fā)生骨筋膜室綜合征。文獻(xiàn)報(bào)道[12]跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷是造成足部骨筋膜室綜合征的第二位原因。護(hù)理中嚴(yán)密觀察患肢腫脹、皮溫、色澤、末梢血液循環(huán)等情況。如果出現(xiàn)足部高度腫脹、足趾被動(dòng)牽拉痛、麻木等，可能是骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。要注意鑒別原發(fā)傷疼痛和肌肉缺血疼痛，前者復(fù)位固定后逐漸減輕，后者靜止時(shí)仍存在。吳碧珊[13]采用檢測(cè)足趾血氧飽和度的方法排查本病，有效的提高了臨床診斷率及救治率。

2.4.2 深靜脈血栓 跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷常伴隨足部血管的損傷，患者臥床期間可能出現(xiàn)深靜脈血栓，護(hù)理工作中多采用物理措施結(jié)合藥物預(yù)防?；贾珘|枕高于心臟水平20～30 cm，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕淤血腫脹，但要避免僅在膝下墊枕以免膝部腘窩血管受壓。適當(dāng)使用輔助器械也有利于減少深靜脈血栓發(fā)生率，權(quán)月等[14]對(duì)124例術(shù)后患者進(jìn)行觀察，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組66例，對(duì)照組58例，前者在常規(guī)預(yù)防DVT基礎(chǔ)上加用間歇充氣壓力抗栓泵，后者僅給予常規(guī)預(yù)防DVT護(hù)理措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)間歇充氣壓力抗栓泵可改善患者血流速度，預(yù)防和減少DVT的發(fā)生，且方法簡(jiǎn)單，不影響患者睡眠，體位不受限制。曹化等[15]認(rèn)為彈力襪也是行之有效的預(yù)防深靜脈血栓方法。藥物治療方面常用低分子肝素鈣、利伐沙班、華法令等，在使用過(guò)程中可能出現(xiàn)組織器官的隱性或顯性出血，因此護(hù)理人員要密切注意患者的皮膚黏膜變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，如有異常及時(shí)告知主管醫(yī)師。

2.5 功能康復(fù)護(hù)理 康復(fù)計(jì)劃遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。蔡璐[16]總結(jié)了12例切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的術(shù)后護(hù)理措施，一般術(shù)后24小時(shí)即可行足趾主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1周開(kāi)始行足主動(dòng)背伸與跖屈鍛煉，嚴(yán)禁做旋轉(zhuǎn)及內(nèi)、外翻活動(dòng)，第3周開(kāi)始不負(fù)重站立與行走，術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重，待骨折愈合后完全負(fù)重?；颊叩闹鲃?dòng)鍛煉和家庭的積極參與是患者恢復(fù)不可忽視的力量，要加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理的宣教工作，制定科學(xué)的鍛煉計(jì)劃。

跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體既是足弓的重要組成部分，也是聯(lián)系前中足的橋梁，損傷后及時(shí)正確的診斷與科學(xué)系統(tǒng)的治療，嚴(yán)密的護(hù)理康復(fù)，有助于減少并發(fā)癥，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

〔1〕Brosky TA,Mann JJ,Dunn SP,et al.Staged reconstruction of a multiplane post-traumatic deformity:a case report[J].J Foot Ankle Surg，2014,53(4): 456.

〔2〕Harrasser N,Gradl G.Mid-foot fractures of the chopart and lisfranc joint line[J].MMW Fortschr Med，2014,156(8):54.

〔3〕Siddiqui NA,Galizia MS,Almusa E,et al.Evaluation of the tarsometatarsal joint using conventional radiography,CT,and MR imaging[J].Radiographics，2014,34(2):514.

〔4〕馮博,楊茂偉,楊成剛,等.跖跗關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的解剖及臨床意義[J].實(shí)用手外科雜志,2011,25(2):111-113.

〔5〕Boffeli TJ,Pfannenstein RR,Thompson JC.Combined medial column primary arthrodesis,middle column open reduction internal fixation,and lateral column pinning for treatment of lisfranc fracture-dislocation injuries[J].J Foot Ankle Surg，2014，53(5):657-63.

〔6〕周曉彬,呂艷偉,査曄軍,等.Lisfranc損傷切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與一期部分跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)臨床療效的Meta分析 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30 (6):614-617.

〔7〕邵依娜.Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中醫(yī)正骨,2014,26(3):76-77.

〔8〕劉莉,張傳志,楊光靜.Lisfranc損傷圍手術(shù)期的中醫(yī)護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(5):998-999.

〔9〕孟德華.冷加壓冰囊在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用及護(hù)理[J].天津護(hù)理,2012,20 (3):137-138.

〔10〕 陸紅葉,徐黛玉,沈麗娟,等.骨科患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(5):461-463.

〔11〕陳月峰,陳衛(wèi)衡,劉道兵,等.耳穴埋豆治療骨科術(shù)后疼痛的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(4):1-3.

〔12〕孫海波,潘進(jìn)社.急性足部骨筋膜室綜合征的診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2011,5(27):477-480.

〔13〕吳碧珊.血氧飽和度監(jiān)測(cè)在骨筋膜室綜合征早期護(hù)理觀察中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(5):888-889.

〔14〕權(quán)月.間歇充氣壓力抗栓泵預(yù)防深靜脈血栓的觀察[J].天津護(hù)理,2012,20 (3):128-129.

〔15〕曹化,居克舉,倪桂華,等.彈力襪預(yù)防出血性卒中患者下肢深靜脈血栓形成的有效性及安全性觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011(3):333-334.

〔16〕蔡璐.Lisfranc損傷切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的術(shù)后護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2015,7:38-39.

（2015-11-11收稿，2016-04-28修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.051

1006-9143（2016）05-0462-02

杜艷霞（1980-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科