穿支皮瓣壞死原因分析及護(hù)理措施的改進(jìn)

徐曉燕 李 霞 馮 梅 周 智 董凱旋 白 艷

（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，云南 昆明 650032）

穿支皮瓣壞死原因分析及護(hù)理措施的改進(jìn)

徐曉燕 李 霞 馮 梅 周 智 董凱旋 白 艷

（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，云南 昆明 650032）

目的：了解穿支皮瓣發(fā)生壞死的原因，并改進(jìn)護(hù)理措施。方法：對(duì)發(fā)生壞死的47例患者的病歷資料進(jìn)行查閱和回顧。根據(jù)臨床表現(xiàn)分析壞死護(hù)理方面原因，提出并改進(jìn)護(hù)理措施。 結(jié)果 從2011年3月至2015年9月有813例做了皮瓣手術(shù)，其中47例出現(xiàn)皮瓣壞死的情況。壞死皮瓣中與護(hù)理相關(guān)的原因主要蒂部受壓、術(shù)47例壞死皮瓣中與護(hù)理相關(guān)的原因主要蒂部受壓、術(shù)后2小時(shí)血容量補(bǔ)充不足、疼痛、患者情緒緊張、術(shù)后觀(guān)察護(hù)理重點(diǎn)未把握、護(hù)理記錄不規(guī)范、護(hù)理操作方法錯(cuò)誤。結(jié)論：護(hù)士熟練掌握穿支皮瓣的移植特點(diǎn)、術(shù)后皮瓣發(fā)生壞死的原因、臨床表現(xiàn)及對(duì)策，對(duì)穿支皮瓣的成活起著重要作用。

穿支皮瓣；壞死；原因分析；護(hù)理

穿支皮瓣是僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管 （穿動(dòng)脈和穿靜脈）供血的軸型皮瓣[1]。由于它設(shè)計(jì)靈活，對(duì)供區(qū)損傷小，術(shù)后康復(fù)快，特別適合用于修復(fù)皮膚軟組織缺損。一直以來(lái)，雖然皮瓣的操作及護(hù)理技術(shù)不斷改善，但皮瓣缺血乃至壞死尤其是皮瓣遠(yuǎn)端壞死仍然是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，我科自開(kāi)展穿支皮瓣以來(lái)，47例患者的發(fā)生皮瓣壞死，通過(guò)分析壞死原因并在此基礎(chǔ)上改進(jìn)護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組47例患者，男35例，女12例，平均年齡38.63歲。橈動(dòng)脈近側(cè)穿支皮瓣2例，前臂后外側(cè)穿支皮瓣3例，尺動(dòng)脈穿支皮瓣5例，腓動(dòng)脈穿支皮瓣19例，股前外側(cè)穿支皮瓣12例，脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣4例，腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣2例。9例皮瓣完全壞死，后期經(jīng)清創(chuàng)行游離皮瓣移植術(shù)；38例皮瓣部分壞死，后期經(jīng)清創(chuàng)植皮后患者康復(fù)出院。

1.2 方法 對(duì)發(fā)生壞死的47例患者的病歷資料進(jìn)行查閱和回顧。根據(jù)臨床表現(xiàn)分析壞死護(hù)理方面原因，提出并改進(jìn)護(hù)理措施。

2 結(jié)果

與護(hù)理措施不當(dāng)?shù)拇┲ぐ陦乃乐饕?見(jiàn)表1

表1 護(hù)理不當(dāng)?shù)拇┲ぐ陦乃乐饕颍╪=47)

3 討論

3.1 護(hù)理不當(dāng)原因分析 皮瓣蒂部受壓，患者夜間入睡后體位不正確導(dǎo)致蒂部受壓。術(shù)后未及時(shí)開(kāi)出補(bǔ)液醫(yī)囑、輸液速度過(guò)慢導(dǎo)致血容量不足?；颊邿o(wú)痛意識(shí)差，害怕止痛藥副作用，拒絕進(jìn)行規(guī)范性的鎮(zhèn)痛治療，護(hù)理人員宣教不到位，導(dǎo)致術(shù)后疼痛強(qiáng)度控制不佳。患者精神過(guò)度緊張，心理評(píng)估及心理護(hù)理未落實(shí)。護(hù)理人員專(zhuān)科知識(shí)欠缺，分不清皮瓣遠(yuǎn)、近端及蒂部位置，觀(guān)察重點(diǎn)未把握；護(hù)理記錄中皮瓣觀(guān)察指標(biāo)描述不統(tǒng)一，不準(zhǔn)確，主觀(guān)意識(shí)干擾較大，不能為醫(yī)生的診斷提供可靠的依據(jù)。本組3例患者因家屬私自參與皮瓣按摩時(shí)按壓了皮瓣蒂部，1例由于新入職的護(hù)士進(jìn)行皮瓣按摩時(shí)沒(méi)有進(jìn)行垂直按摩形成了剪切力導(dǎo)致皮瓣受壓。

3.2 護(hù)理措施改進(jìn)

3.2.1 術(shù)前護(hù)理改進(jìn) 注重患者的身高、體重、皮下脂肪厚度的評(píng)估，判斷患者肥胖程度，為皮瓣設(shè)計(jì)提供客觀(guān)依據(jù)。建立供區(qū)保護(hù)提示卡?；颊呷朐簳r(shí)立即制作供區(qū)保護(hù)床旁提示卡，提示內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、診斷、供區(qū)部位、移植面積、移植皮瓣名稱(chēng)，注意事項(xiàng)（供區(qū)禁止損傷、穿刺、注射）等字樣，將卡片懸掛于患者床尾，囑患者外出檢查時(shí)隨身攜帶提示卡，檢查前先交由檢查人員閱讀，提醒檢查人員注意對(duì)供區(qū)的保護(hù)。同時(shí)使用標(biāo)記筆在肢體上做明顯標(biāo)識(shí)。

3.2.2 術(shù)后護(hù)理改進(jìn) 注意穿支蒂部的保護(hù)。術(shù)后充分暴露蒂部，觀(guān)察蒂部腫脹程度，行皮瓣按摩時(shí)避開(kāi)蒂部。行皮瓣按摩時(shí)護(hù)士手持無(wú)菌紗布，垂直向下方按摩，避免形成剪切力使蒂部受壓。及時(shí)補(bǔ)充血容量。術(shù)后2 h內(nèi)，穿支皮瓣蒂部血管血流量低且慢，增加了血管吻合口血栓的發(fā)生率。術(shù)后患者回病房時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物以增加血液灌注量。建立無(wú)痛病房，患者入院后2 h內(nèi)完善疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性鎮(zhèn)痛治療方案，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的疼痛宣教，使其樹(shù)立無(wú)痛意識(shí)，配合鎮(zhèn)痛治療。病區(qū)成立心理護(hù)理小組，利用Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）[2]于入院當(dāng)天評(píng)估患者心理狀態(tài)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果及時(shí)與患者交流，了解產(chǎn)生焦慮的原因，制定心理干預(yù)計(jì)劃和措施，心理干預(yù)小組評(píng)估干預(yù)計(jì)劃和措施的可行性。入院后第3 d進(jìn)行第2次訪(fǎng)談并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。術(shù)前1 d告知手術(shù)室的環(huán)境，醫(yī)師、麻醉師的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平，消除患者對(duì)麻醉和手術(shù)的顧慮，鼓勵(lì)患者放松情緒。術(shù)后1 d，介紹手術(shù)情況，保持病室溫濕度適宜，安靜舒適，及時(shí)處理疼痛，去除易引起焦慮的不良因素。

3.3 皮瓣觀(guān)察方法改進(jìn)

3.3.1 明確觀(guān)察部位 因帶蒂穿支皮瓣和游離穿支皮瓣移植特點(diǎn)不同，帶蒂皮瓣術(shù)后重點(diǎn)觀(guān)察皮瓣遠(yuǎn)端及蒂部情況，而游離皮瓣術(shù)后重點(diǎn)觀(guān)察皮瓣邊緣情況。為了便于護(hù)士的觀(guān)察，患者術(shù)后回病房后在醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)皮瓣進(jìn)行分區(qū)即皮瓣遠(yuǎn)近

端，皮瓣蒂部，分別用字母Y、J、D表示。護(hù)士根據(jù)皮瓣移植特點(diǎn)選擇重點(diǎn)觀(guān)察部位。

3.3.2 皮瓣顏色觀(guān)察的改進(jìn) 為了便于護(hù)士區(qū)分皮瓣顏色的變化，沈英飛 等[3]制定了顏色比對(duì)卡，在此基礎(chǔ)上，我們使用數(shù)碼相機(jī)記錄皮瓣各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的顏色將其導(dǎo)入辦公電腦中，通過(guò)仔細(xì)對(duì)比發(fā)現(xiàn)細(xì)微變化。這一措施自應(yīng)用以來(lái)多次幫助醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)的變化。

3.3.3 制定穿支皮瓣床旁護(hù)理記錄單[4]準(zhǔn)確的觀(guān)察結(jié)果離不開(kāi)準(zhǔn)確的記錄，為此我科根據(jù)穿支皮瓣的特點(diǎn)設(shè)計(jì)了床旁護(hù)理記錄單，統(tǒng)一記錄頻次，患者術(shù)畢回病房護(hù)士做第1次記錄，術(shù)后第1天每小時(shí)觀(guān)察記錄，術(shù)后第2、3天每2 h觀(guān)察記錄，3天以后每3 h觀(guān)察記錄。記錄內(nèi)容包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、疼痛、室溫、皮瓣是否受壓、蒂部是否標(biāo)記、皮瓣是否暴露、滲血、有無(wú)分泌物、皮瓣色澤、腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（s）、皮溫、鎮(zhèn)痛泵、護(hù)理措施、簽名。

3.4 注重護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn) 對(duì)新入職的護(hù)士實(shí)行 “一對(duì)一”結(jié)對(duì)幫帶，時(shí)間1年，幫帶內(nèi)容涵蓋專(zhuān)科理論知識(shí)、專(zhuān)科護(hù)理操作、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)利用查房時(shí)間親自示范操作皮瓣按摩及皮瓣觀(guān)察要點(diǎn)。通過(guò)一系列的舉措提高護(hù)士專(zhuān)科水平。

穿支皮瓣雖然應(yīng)用廣泛，但是因其血管徑存在變異，且軸向存在不確定性，移植后皮瓣壞死仍然是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題，其中血液循環(huán)障礙是其壞死的主要原因。因此，移植期間護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防各種原因?qū)е碌难貉h(huán)障礙而引起皮瓣壞死。

〔1〕林加福，陳玲瓏，林澗.提高穿支皮瓣成活的幾點(diǎn)建議[J].實(shí)用手外科雜志，2013,27（3）：384-387.

〔2〕沈克祥，任 彬.330名大學(xué)新生考期焦慮、抑郁狀況及相關(guān)因素研究[J].中國(guó)健康心理雜志，2006，14（5）：573-575．

〔3〕沈英飛.自制比對(duì)卡在游離皮瓣血液循環(huán)觀(guān)察中的應(yīng)用 [J].中華護(hù)理雜志，2013，48（8）：封3.

〔4〕徐曉燕，鐘玲，董凱旋，等.穿支皮瓣床旁護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2015，15（7）：526-527.

（2016-04-05收稿，2016-06-27修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.012

1006-9143（2016）05-0402-02

徐曉燕（1981-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科