研探討脾損傷有效的診治方法

摘要：目的 ：探討脾損傷有效的診治方法。方法 ：分析收治96例患者的診治過程。結果 本組病例均得到及時確診，93例搶救成功，2例術前死亡，1例術后死于多器官功能衰竭（MOF）。結論 ：脾損傷應綜合分析癥狀、B超、腹穿結果：治療首先建立快速輸液通道、輸液和輸血；脾切除術是安全、確切的止血措施，重度休克者局麻進腹，暫時止血后再進一步處理。

關鍵詞：脾破裂；休克；出血性；脾切除術

【中圖分類號】R525 【文獻標識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）01-0125-01

脾臟是人體最大的免疫器官，血運豐富，組織脆弱，在腹部損傷中，脾破裂居于首位[1]。該病易引起大量出血，甚至休克，如救治不及時，病情會明顯加重，休克機會和程度增加，病死率增高。我院2009年1月～2013年12月收治脾破裂病人96例，現將其救治過程總結報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組96例中，男69例，女27例；年齡9～76歲，平均37.6歲；病程在2h內39例，2～8h 27例，超過8h 30例；其中休克患者29例，出血量43例超過1200ml，2例為1000ml，22例出血量小于500ml；1例脾內血腫，無出血；休克患者病程小于2h 17例，2～8h 5例，超過8h 7例。入院后行腹穿93例，85例陽性；B超檢查93例，89例陽性；CT檢查22例均為陽性；合并其它損傷42例。入院后全部確診。

1.2治療

本組入院后均給補液、輸血處理，3例應用哈特曼氏溶液（HS），94例剖腹探查后行脾切除術及其他損傷相應術式，其中2例局麻進腹，暫時止血后作進一步處理。

2結果

93例搶救成功，2例術前死亡，1例術后死于多器官功能衰竭（MOF）。

3 討論

本組休克29例中，病程2h內者17例，2～8h者5例，超過8h 7例，說明脾損傷短期內即可引起大量出血，導致失血性休克。文獻報道[1]，脾損傷在2h內獲得就治99%可獲得成功，因此強調及時確診和救治。

3.1 診斷

脾損傷主要表現是內出血和腹膜刺激征，如果傷后早期癥狀明顯，病情嚴重，失血量大，結合輔助檢查不難確診；而一部分病例早期癥狀表現可能輕微，這時應仔細詢問病史，認真檢查；綜合分析受傷部位，病史及輔助檢查。B超檢查無創(chuàng)、迅速、簡便、經濟；既能明確出血部位、深度，又能鑒別腹內何種實質臟器損傷，列為首選。CT檢查也有較大價值，同時可為選擇手術術式提供參考依據。腹腔穿刺陽性率高，且能根據穿刺液確定損傷性質，應列為常規(guī)。如首次穿刺陰性，應反復多次，不同部位和體位下進行，必要時行腹腔灌洗。本組病例B超檢查陽性93例（89/93），腹穿陽性85例（85/93），CT陽性22例（22/22），聯合應用陽性率和準確率為100%。分析本組資料還可看出，RBC計數，Hb、Ht測定，病程越長，異常越明顯，因此脾損傷早期不具備參考價值，更不能因此而漏診，延誤病情?？傊p傷就診時應盡快明確出血部位、出血量，為救治和手術爭取時間。

3.2治療

3.2.1 補液、輸血

脾損傷出血量大，易引起失血性休克，甚或致死，盡快恢復有效的血容量是搶救成功的第一步，要求：①建立快速的輸液通道。如股靜脈穿刺，鎖骨下靜脈穿刺或建立多條通道，這是搶救的必要措施，以保證快速補液或輸血。②快速輸液：脾損傷后，應根據生命體征估算補液量，不能太多，否則可能引起肺腦水腫，同時應注意輸液成分，一般原則是先晶后膠，先鹽后糖；休克病人，估計失血量為1200ml，因此，應快速補給1500ml以上液體，全血400ml以上，低分子右旋糖酐能降低血液濃度，擴容，對預防急性腎衰大有益處，應常規(guī)補給500～1000ml。也可于15min內補給200ml 7.3%NaCl（HS）或按3～5ml/kg補給，據報道[2]每注入7.3%NaCl液可增加血容量710ml，其維持時間為15min，如果用高滲鹽水右旋糖酐（HSD）（10%NaCl 220mI加6%右旋糖酐80ml）則效果更好，它能使作用時間延長至4h，補給方法和量同HS，本組有3例應用HS，效果肯定。補液時應注意晶體膠體的比例，一般為1～2∶1。③輸血：脾損傷后如病情穩(wěn)定估計出血量少者適當補給或不給輸血。超過1200ml者至少輸血400ml，術后據病情再考慮是否增補；如無血源，術后未發(fā)現脾外損傷者可采用自體血回輸。

3.2.2輸氧

脾臟損傷病人在輸血輸液的同時注意輸氧，增加紅細胞攜氧量，保證大腦、心臟等重要臟器對氧的需求，減少失血對機體的損傷。

3.2.3止血

成人脾切除后發(fā)生兇險性感染（OPSI）的概率在1%左右，兒童脾切除后OPSI發(fā)生率達5%左右[3]。這就要求外科醫(yī)生采用各種手術或非手術方法保留脾臟，所以各種保脾治療方案在脾破裂的治療中越來越得到重視，包括非手術治療、脾部分切除、脾修補加脾動脈結扎術、脾切除加自體脾移植術等。但在外傷性脾破裂救治中應堅持的原則是：根據患者不同情況采取個體化治療方案，以“搶救患者生命為第一，保留脾臟為第二”為原則，在條件允許的情況下盡可能保脾，特別是兒童，所以，既能控制外傷性脾破裂出血又能維持脾臟功能的手術是當今脾臟外傷治療發(fā)展的方向。4歲以內兒童應盡量保留脾臟，迫不得已行自體脾薄片大網膜移植。對于休克癥狀重者，一旦確診應立即送入手術室，局麻進腹，捏住或鉗夾脾蒂暫時止血后給硬膜外麻醉或全麻，同時快速輸液，血壓好轉后切除脾臟，本組有2例患者經上述處理后獲救。

3.3多發(fā)傷處理

對于診斷有多發(fā)傷病人，其急救處理應將維持呼吸道通暢放在首位，其次為休克復蘇及腦損傷的處理。腹部探查要認真仔細，避免遺漏，并作相應的處理。

參考文獻

[1]吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：952.

[2]劉志民，郭光希，齊兆生.腹部外科診療參考[M].北京：中國醫(yī)藥科學技術出版社，1994：22.

[3]朱深義，方全喜，張付華，等.外傷性脾破裂96例治療方法的選擇[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（5）：348.