淺談異位妊娠手術(shù)患者的臨床護理

摘要：目的：異位妊娠指的是受精卵在子宮腔以外著床。它是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，近年來發(fā)病率有所提高，患病者趨向年輕化，嚴重威脅廣大婦女的身心健康，因此做好有效的臨床護理就顯得尤其重要。

關(guān)鍵詞：異位妊娠手 ；手術(shù)；輸卵管

【中圖分類號】R713.8【文獻標識碼】C【文章編號】1002-3763（2014）01-0104-01

臨床特點：

典型病例具有急性腹痛，短期閉經(jīng)及不規(guī)則點滴陰道流血，且多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史；檢查時患側(cè)輸卵管脹大壓痛；內(nèi)出血多時，則出現(xiàn)失血性休克。對診斷仍可疑者，可采用輔助檢查方法進行診斷。

鑒別診斷

一、早期妊娠流產(chǎn)流產(chǎn)腹痛多為下腹部中央陣發(fā)性墜痛，較緩和，一般陰道流血量開始少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出。陰道流血多少與全身失血癥狀相符合。體溫正常。腹部無壓痛或稍有壓痛，一般無反跳痛，無移動性濁音。盆腔檢查子宮頸無舉痛，后穹窿不飽滿，宮口稍開，子宮大小與閉經(jīng)月數(shù)相符，子宮旁無包塊。實驗室檢查白細胞、血紅蛋白正常，βHCG檢測陽性，B超檢查宮腔內(nèi)可見妊娠囊。

二、急性輸卵管炎無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無休克及陰道流血。體溫升高，腹肌緊張，下腹兩側(cè)均有壓痛。盆腔檢查后穹窿不飽滿，子宮正常大，兩側(cè)附件處常有增厚、包塊及壓痛，有時一側(cè)顯著。后穹窿穿刺有時可抽出膿液。白細胞及中性分類高，βHCG試驗陰性。特別是出血性輸卵管炎，不僅有下腹部壓痛反跳痛，且有時可出現(xiàn)移動性濁音。后穹窿穿刺可抽出新鮮血液，術(shù)前難以鑒別，往往剖腹術(shù)后才明確診斷。但據(jù)報道，患者多數(shù)有近期人工流產(chǎn)史，hCG陰性，如內(nèi)出血多者（有報道，多至大于1200ml者）剖腹探查也是必要的，可見輸卵管增粗、充血水腫，見鮮血從傘端流出，病理為急性炎癥，未見絨毛。

三、急性闌尾炎無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血。腹痛多由上腹部開始，然后局限于右下腹部，常伴有惡心、嘔吐，無內(nèi)出血癥狀。檢查右下腹肌緊張，闌尾點壓痛反跳痛，無移動性濁音。盆腔檢查子宮頸無舉痛，子宮正常大。如果闌尾炎癥擴散波及右側(cè)輸卵管或范圍更廣，可有右側(cè)附件壓痛，或雙側(cè)壓痛，否則兩側(cè)附件無明顯發(fā)現(xiàn)。妊娠試驗陰性，體溫高，白細胞數(shù)增多。B超檢查子宮附件區(qū)無異?；芈暋?/p>

四、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無陰道流血史。有腹部包塊史，如扭轉(zhuǎn)自行緩解，腹痛為一過性；扭轉(zhuǎn)后形成囊內(nèi)出血，則腹痛呈持續(xù)性，但壓痛、反跳痛僅局限于包塊上及其周圍。無移動性濁音。盆腔檢查子宮頸郵舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯。βHCG檢測陰性，B超檢查一側(cè)附件低回聲，邊緣清晰，有條索狀蒂。

五、黃體破裂無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血，多發(fā)生在月經(jīng)前期，且往往發(fā)生在性交之后，而腹痛性質(zhì)及體征同輸卵管妊娠破裂，妊娠試驗陰性。陰道后穹隆則上應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，不應(yīng)在急性失血期或有炎癥情況下，考慮輸卵造口術(shù)。腹腔游離血液無明顯感染者，可作自家輸血，尤其在血源缺少的情況下，自家輸血為搶救失血性休克極為有效的措施。這時血液不凝，無粘稠狀，無臭味，顯微鏡下紅細胞破壞不超過30%.每100ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉10ml，自家輸血500ml以上應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10～20ml，以免枸櫞酸中毒。自體輸血無需配血能及時補充血容量，對內(nèi)出血多嚴重休克病人是非常必要的，可節(jié)約庫血，減少經(jīng)濟負擔，且自家血紅細胞新鮮，攜氧能力強，還可避免血清性肝炎等傳染病。

（二）保守性手術(shù)：

所謂保守性手術(shù)，原則上是去除宮外妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。

1、指征：

生育要求的年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠；無子女已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管。

2、手術(shù)方式：

輸卵管切開清除胚胎術(shù)，在患側(cè)膨大部位，在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開1～2cm，輕輕將妊娠物擠出，然后用細絲線或0/8無創(chuàng)傷縫線在顯微鏡下將切口縫合。亦可采用開窗術(shù)，即不縫閉切口，而將切緣間斷縫合止血，使成一“窗口”。如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合，峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術(shù)。

術(shù)后防止粘連是保留生育能力重要措施之一，可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250～300ml或0.25%普魯卡因100ml，氫化考的松250mg，甘油10ml.術(shù)后治療，對恢復生育能力亦甚為重要，如適時輸卵管通水，活血化瘀中藥治療等。

（三）腹腔鏡手術(shù)：

在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內(nèi)積血，找到孕卵著床部位。如為壺腹部位妊娠，則可直接從壺腹部（經(jīng)傘部）吸出或用大匙鉗夾出妊娠物。如為峽部或間質(zhì)部妊娠，則需做輸卵管切開術(shù)。在系膜處注射5%POR-8 20～30ml使局部缺血，可防止切開卵管時出血，在卵管背側(cè)卵管凸起處電凝后剪開卵管壁，直至妊娠物暴露出來。用兩把無創(chuàng)傷性器械分離開卵管壁后，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除，最后用沖洗器沖洗著床部位，用腹腔內(nèi)打結(jié)法縫合卵管漿膜以關(guān)閉創(chuàng)面。

二、中西醫(yī)結(jié)合治療根據(jù)八納辨證，輸卵管妊娠屬于血郁小腹，痛則不通的實癥，因此應(yīng)以活血祛瘀止痛為治療的原則，結(jié)合病人寒、熱、虛、實辨證加減并結(jié)合臨床分型（休克型、穩(wěn)定型、包塊型）用藥。

（一）休克型：

內(nèi)出血多。休克階段，要注意虛、實兩方面，同時兼顧患者體質(zhì)的寒熱。因輸卵管妊娠本身為實癥，而內(nèi)出血，血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈虛弱又為虛癥，要根據(jù)病人當時情況，進行分析，如虛癥較重，用人參補氣，以防血虛，同時佐以活血祛瘀，以促使內(nèi)出血吸收。 方藥：丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、沒藥10g.水煎300ml，分兩次服。虛重者加人參，疼痛嚴重者加元胡，并同時搶救休克，輸血，輸液，給氧，保溫，使收縮壓保持在12kpa柱左右。

在治療過程中要嚴密觀察病人脈搏、血壓、腹痛及血紅蛋白等，以明確是否繼續(xù)內(nèi)出血；患者必須絕對臥床休息，勿過早活動，盡量減少突然體位變化和增加腹壓之因素。應(yīng)在有輸血及隨時能剖腹的條件下進行。此型宜立即手術(shù)治療，個別患者已多次腹部手術(shù)拒絕再次手術(shù)，可考慮。

（二）穩(wěn)定型：

病情穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，腹痛減輕，腹腔內(nèi)游離血已初步形成包塊或部分吸收，腹部壓痛 反跳痛減輕，移動性濁音逐漸消失。***檢查可能觸及包塊。根據(jù)主方可適當給予清熱解毒藥如加黃芩、雙花、連翹等以預防感染。此期仍以臥床休息為主，逐漸適當活動。

（三）包塊型：

本型為小腹血瘀實證，有包塊。除用主方活血祛瘀外，應(yīng)加用化堅破積之藥物，以消除包塊。用善破癥瘕之三稜、莪術(shù)。但應(yīng)注意三稜、莪術(shù)等攻堅藥，如使用時間過長，有引起虛證這可能。故應(yīng)根據(jù)癥狀、脈象給予黨參、黃芪等補氣藥物。為加速包塊吸收可給予外敷軟堅膏：大楓子15g，木鱉子15g，銅綠15g，加大棗10個去核，混合均勻，共研細末，用紗布包好，置于下腹，外加熱敷?；蛞憎晗?.6g，樟腦6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g.后4味藥共研細末，攤置布塊上用火烤化，最后加入麝香，外貼于下腹包塊處。

孕卵未中絕，妊娠試驗呈陽性者，可加用蜈蚣二條、牛膝15g、天花粉9～15g、牙皂9g以消滅胚胎，使妊娠試驗呈陰性。但效果不太滿意。也可在β-hCG及B超監(jiān)測下治療，也可同時加用MTX加速孕卵中絕。