子宮內(nèi)膜癌治療方法分析

摘要：子宮內(nèi)膜癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，約占婦女所患癌癥的6%，近年來發(fā)病率有上升趨勢。其主要治療方法為手術(shù)及放療、化療、內(nèi)分泌治療。早期患者原則上以手術(shù)治療為主，根據(jù)手術(shù)病理分期及存在高發(fā)高危因素選擇術(shù)后輔助治療；晚期則采用手術(shù)、放療、藥物等綜合治療。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜癌；治療方法

【中圖分類號(hào)】R730.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】C【文章編號(hào)】1002-3763（2014）01-0083-01

1手術(shù)治療

1.1全面分期手術(shù)

這是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，內(nèi)容包括全子宮切除、雙附件切除、盆腹腔沖洗液細(xì)胞檢查、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（或活檢）。從手術(shù)的分期的要求，后腹膜淋巴結(jié)切除或活檢是必要的，這樣才能提供準(zhǔn)確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，這對(duì)制定合理的術(shù)后治療計(jì)劃也是很必要的。但由于子宮內(nèi)膜癌生長較慢，可有相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)局限于子宮，如果沒有肌層浸潤或肌層浸潤深度未達(dá)到肌層的1/2，而且組織學(xué)分級(jí)為G1，則發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)<5%，對(duì)于沒有手術(shù)條件或患者的情況不允許時(shí)可以不行淋巴結(jié)切除。如特殊病理類型：漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌；子宮內(nèi)膜樣腺癌Gs；肌層浸潤深度達(dá)1/2；癌灶累及宮腔面積超過50%或有宮腔下段及峽部受累者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，應(yīng)行淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)。I期子宮內(nèi)膜癌，病灶局限于宮內(nèi)，經(jīng)過全面分期手術(shù)復(fù)發(fā)者很少，5年總生存率達(dá)至98%。卵巢的去留目前仍然有爭議，許多作者提出在重視治療徹底性的同時(shí)也應(yīng)考慮患者的生活質(zhì)量改善問題，認(rèn)為對(duì)于年輕、組織學(xué)分化好、不伴有深肌層浸潤者，在充分知情的情況下，可以嘗試保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。

l.2次廣泛子宮切除或稱擴(kuò)大的全子宮切除

由于常規(guī)子宮切除術(shù)后，陰道殘端復(fù)發(fā)率較高，因此國內(nèi)外許多學(xué)者采用擴(kuò)大的子宮全切除術(shù)。即術(shù)時(shí)將子宮動(dòng)脈在輸尿管外側(cè)切斷結(jié)扎，然后將輸尿管向下游離5～6cm長的一段，并將膀胱下推，打開子宮直腸腹膜，在切除子宮的同時(shí)，切除一部分宮旁組織和約2cm長的陰道穹窿部分。這種手術(shù)操作難度不大，術(shù)后形成輸尿管瘺者極少，有助于減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2放射治療

放射治療是子宮內(nèi)膜癌的重要治療手段之一，有腔內(nèi)和體外照射兩種方法，術(shù)前與術(shù)后放療之分。隨著手術(shù)分期的發(fā)展，目前術(shù)前放療日趨減少，應(yīng)用更加廣泛的是術(shù)后對(duì)于有不良預(yù)后因素的患者進(jìn)行輔助放療。術(shù)后放療的目的旨在防止有高危因素的患者術(shù)后復(fù)發(fā)或作為手術(shù)范圍不足的補(bǔ)充性治療。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌病變已侵及子宮深肌層或?qū)m頸間質(zhì)或有宮旁轉(zhuǎn)移，以及病理類型為子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌和透明細(xì)胞癌者，傳統(tǒng)上均應(yīng)行術(shù)后放射性治療。Kukura V等人經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后行放療，其5年生存率可以提高到87.50%。另外，有學(xué)者提出中低度分化的子宮內(nèi)膜癌患者也應(yīng)選擇術(shù)后放療以降低盆腔復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。Citron等人的臨床研究顯示手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療可明顯提高5年生存率及延長無瘤生存期，盆腔復(fù)發(fā)率顯著低于單行手術(shù)治療者。放射治療對(duì)高危腫瘤患者的療效是肯定的。綜合幾個(gè)大樣本前瞻性研究，對(duì)放療作用大致可以得出以下3點(diǎn)結(jié)論：①盆腔放療可以明顯降低陰道殘端復(fù)發(fā)。②手術(shù)后盆腔放療較單純手術(shù)明顯增加嚴(yán)重并發(fā)癥。③術(shù)后放療并不能明顯改善患者的長期生存率。

術(shù)后放療通常為全盆腔照射，劑量40～50Gy/4～6周。對(duì)有主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移者可照射主動(dòng)脈旁淋巴區(qū)域，劑量30～40Gy/3～4周。術(shù)前曾行放療者，術(shù)后放療劑量應(yīng)相應(yīng)減少。陰道殘端是子宮內(nèi)膜癌容易復(fù)發(fā)的部位，因此有人提出采用近距離腔內(nèi)照射更合理。

3化療

目前，化療主要應(yīng)用于特殊的病理類型，腫瘤組織分化較差及雌、孕激素受體的表達(dá)陰性者，或某些晚期或復(fù)發(fā)的患者。晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌采用手術(shù)及放療往往難達(dá)根治，需采用全身化療，盡管化療也難達(dá)到根治目的，但它對(duì)病灶的控制及生存期的延長是有一定意義的。化療與放療聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)腫瘤對(duì)放療的敏感性。

對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的化療多采用聯(lián)合化療手段。最常用的藥物是阿霉素（ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX）、順鉑（DDP）或卡鉑（CBP）、紫杉醇（Taxo1）。最常用的方案是PAC，可以獲得50%～60%的有效率。PAC化療可以減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及改善預(yù)后。有高危因素的子宮內(nèi)膜癌較易發(fā)生盆腔外復(fù)發(fā)，但術(shù)后放療的價(jià)值有限。Burke等對(duì)62例有高危因素的患者進(jìn)行了前瞻性研究，術(shù)后給予PAC（DDP50mg/m2、ADM50mg/m2、CTX500mg/m2），每4周1個(gè)療程，共6個(gè)療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療雖未能有效地阻止遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，但卻使生存時(shí)間有一定的延長。Greven等報(bào)道手術(shù)后輔助放化療治療高危子宮內(nèi)膜癌46例，其中2/3為Ⅲ期，化療采用TP方案，結(jié)果2年盆腔復(fù)發(fā)2%，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)17%，生存率90%。

4 孕激素治療

孕激素治療子宮內(nèi)膜癌已有30余年的歷史，并取得比較明顯的療效。長期使用孕激素可使子宮內(nèi)膜癌向正常內(nèi)膜方向轉(zhuǎn)化，癌組織逐漸萎縮，以至許多病例從形態(tài)上已不能診斷為癌。臨床上，孕激素主要用于下列病例：①子宮內(nèi)膜癌之癌前病變即子宮內(nèi)膜不典型增生者。②不適宜接受標(biāo)準(zhǔn)的外科治療者。③晚期病例。④復(fù)發(fā)病例。當(dāng)今臨床采用的孕激素主要有3種：①醋酸羥孕酮（MPA），500～1000mg/d口服。②醋酸甲地孕酮（MA），160mg/d口服。③已酸羥孕酮（HPC），250～500mg/d。這幾種孕激素通常要使用2個(gè)月以上才能產(chǎn)生療效。Randall等報(bào)道17例子宮內(nèi)膜非典型增生患者，用孕激素治療。結(jié)果16例得到緩解，1例未控（腫瘤持續(xù)存在）。12例高分化子宮內(nèi)膜癌用孕激素治療，9例緩解，3例未控。孕激素治療時(shí)間為9個(gè)月（中數(shù)時(shí)間），隨訪40個(gè)月，患者皆存活，未控者病灶無進(jìn)展。這些病例治療后25例想妊娠者已有5例足月分娩健康嬰兒。Gotlieh等報(bào)道的13例經(jīng)孕激素治療的患者，平均3.5個(gè)月子宮內(nèi)膜病理恢復(fù)正常，13例中有6例復(fù)發(fā)，其中4例再次孕激素治療得到病理完全緩解，中數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間4個(gè)月，本組病例已得健康嬰兒9個(gè)，所有患者目前皆無瘤生存。

孕激素類藥物大劑量用于子宮內(nèi)膜癌，有肯定之療效，不少晚期或復(fù)發(fā)之病例經(jīng)治療后，肺、骨或腹腔內(nèi)的病變完全消失，病情持續(xù)緩解，甚至生存多年無復(fù)發(fā)跡象，其敏感性與孕激素受體有關(guān)，高分化較低分化者受體水平高，敏感性也高。