異位妊娠的診斷與臨床治療研究

摘要：目的：日常生活中應(yīng)當積極地采取預(yù)防手段，堅持安全有效的避孕措施，杜絕不潔性生活，及時治療盆腔炎等婦科疾病，能夠有效預(yù)防異位妊娠的發(fā)生。一定要警惕異位妊娠，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查治療，將其危險性降到最低。

關(guān)鍵詞：異位妊娠；診斷；診療

【中圖分類號】R714.22【文獻標識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）01-0057-02

異位妊娠，又稱宮外孕，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約為1%～2%，盡管近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，異位妊娠的死亡率有很大的下降，但目前它仍然是早孕期引起孕婦死亡的主要原因[1]。盡早診斷異位妊娠，及時作出有效處理，是降低異位妊娠死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1、異位妊娠的診斷

1.1 β-hCG測定

人絨毛膜促性腺激素β亞單位是孕期存活滋養(yǎng)細胞組織量的標志物[2-3]。β-hCG測定是早期篩選異位妊娠的重要方法。異位妊娠與正常宮內(nèi)妊娠相比，β-hCG值相對偏低。此外，β-hCG測定對異位妊娠保守治療的效果評價也具有重要的價值。

1.2 B超

幾乎79%的患者B超可有異位妊娠的提示或診斷特點。宮腔內(nèi)見到妊娠口或胎芽可證實宮內(nèi)妊娠，但在極少數(shù)情況下也可存在宮內(nèi)宮外同時妊娠。相對于腹部B型超聲檢查，陰道B型超聲檢查的準確性更高。陰道B型超聲檢查探到：子宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)有胚芽及探及原始心管搏動，排除單純卵巢囊腫或卵巢內(nèi)病變的附件包塊，即可確診為異位妊娠[2-3]。但是，有時妊娠假囊易被誤診為宮內(nèi)妊娠而延誤病情，區(qū)分二者的標準是：妊娠假囊B超可探及宮腔內(nèi)小于10 cm的無回聲液區(qū)沒有回聲邊界，而正常孕囊B超可探及宮腔內(nèi)小于10 cm的無回聲液區(qū)有明確的回聲邊界。在單純B超不能診斷異位妊娠的情況下，應(yīng)將B超與β-hCG測定結(jié)合起來。當血β-hCG大于或等于18 kU/L，陰道B超未見宮內(nèi)妊娠囊時，即應(yīng)高度懷疑異位妊娠。

1.3腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是診斷異位妊娠的金標準。適用于原因不明的急腹癥的鑒別和異位妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。早期異位妊娠患者腹腔鏡下可見輸卵管腫大呈青藍色。腹腔鏡檢查明確異位妊娠的診斷后可及時行外科治療，但弊端在于易導(dǎo)致創(chuàng)傷，抑或漏診。腹腔大量出血或休克的患者禁行腹腔鏡檢查。

1.4 陰道后穹隆穿刺

適用于懷疑腹腔內(nèi)出血的患者。無論何種腹腔內(nèi)出血，血液最易積聚于直腸子宮陷凹，經(jīng)陰道后穹隆穿刺可直達直腸子宮陷凹抽得積血。如果抽出暗紅不凝血液，說明腹腔有出血。但是陰道后穹隆穿刺陰性不能排除異位妊娠的存在，因為異位妊娠無內(nèi)出血、出血少、血腫位置高或直腸子宮陷凹、粘連時均可導(dǎo)致穿刺結(jié)果陰性。臨床需要結(jié)合其他檢查手段仔細鑒別。

2、異位妊娠的處理

2.1 留院觀察

鑒于少數(shù)輸卵管妊娠可以發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，因此對于病情穩(wěn)定而又不能明確排除異位妊娠的患者，應(yīng)留院觀察，注意β-hCG、生命體征、腹痛、流血的變化，如果患者出現(xiàn)腹痛加重、輕度頭痛或暈厥、陰道大量流血或發(fā)熱等先兆表現(xiàn)時，應(yīng)立即行藥物治療或手術(shù)治療。

2.2甲氨蝶呤治療

甲氨蝶呤可抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，促使胚胎組織壞死、脫落、吸收，是目前藥物治療異位妊娠的最佳藥物，但是應(yīng)該指出的是，甲氨蝶呤在短期內(nèi)并不能預(yù)防輸卵管破裂[4-5]。甲氨蝶呤主要適用于早期異位妊娠尚未破裂或流產(chǎn)，血清β-hCG小于2 000 U/L時。β-hCG予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，在治療后第4天和第7天測血β-hCG值。如果在第4～7天之間血β-hCG值下降小于15%，再第二次給予相同劑量。然后每周重復(fù)測血β-hCG值，直至血β-hCG值降至5 U/L，此過程一般需要3～4周[1]。筆者處理的9例甲氨蝶呤治療異位妊娠病例中，有8例在7 d內(nèi)血β-hCG值下降到正常水平內(nèi)，1例患者在重復(fù)治療后第3周血β-hCG值降至5 U/L。甲氨蝶呤也可在B超或腹腔鏡輔助下直接注入異位妊娠囊內(nèi)。若病情無改善，發(fā)生急腹痛或輸卵管破裂，則應(yīng)立即行手術(shù)治療。使用甲氨蝶呤時應(yīng)避免服用含葉酸的維生素、避免喝酒、禁行房事。使用甲氨蝶呤時還要注意其副反應(yīng)，一般可表現(xiàn)為腹痛。因腹痛較難與輸卵管破裂直接鑒別，往往給處理帶來很大障礙。

2.3 中藥治療

中藥治療此癥以活血化瘀為主，我院對9例行保守治療的異位妊娠患者加以中藥調(diào)養(yǎng)，均取得良好效果。主方為丹參9～15 g，赤芍6～9 g，同時可加入三七3 g（吞服）、阿膠12 g（沖化）、山羊血15 g加強止血作用，三棱9 g、山楂9 g加強祛瘀破堅，消除陳舊性異位妊娠。

2.4 手術(shù)治療

適用于生命體征不穩(wěn)定、大出血、血β-hCG處于高水平、附件區(qū)大包塊或藥物治療有禁忌證患者。手術(shù)治療分為腹腔鏡手術(shù)、輸卵管切除術(shù)和輸卵管保留手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)是近年來治療異位妊娠的主要方法。其原理是在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后予甲氨蝶呤50 mg一次注入囊內(nèi)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、治療徹底等優(yōu)點，臨床應(yīng)用越來越廣泛，本院異位妊娠手術(shù)治療中也多選用腹腔鏡手術(shù)療法。

對于輸卵管破裂或病變嚴重、無生育要求，或?qū)?cè)輸卵管正常并發(fā)休克的急癥患者應(yīng)迅速行輸卵管切除術(shù)。在糾正休克的同時，應(yīng)立即打開腹腔，手術(shù)切除輸卵管。

輸卵管保留術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，尤其是對側(cè)輸卵管已經(jīng)病變或切除者。筆者曾對11例患者行輸卵管傘端排出術(shù)，方法是直接擠壓輸卵管使妊娠物自輸卵管排排出（7例），或鈍性剝離后輕輕鉗夾、搔刮清除妊娠物（4例）。此類手術(shù)存在一些缺點，一些滋養(yǎng)細胞組織可能仍存在輸卵管里，導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，11例患者中有2例發(fā)生了這種情況。因此術(shù)后必須監(jiān)測血β-hCG值，直至恢復(fù)到不能測定的水平。若患者血β-hCG值處于平臺期或有上升，則應(yīng)予甲氨蝶呤治療或手術(shù)治療。另外，行保留輸卵管手術(shù)后，導(dǎo)致受精卵異位種植的原因可能仍然存在，因此將來患者可能有再次異位妊娠的風(fēng)險。

異位妊娠如果要求再生育，應(yīng)先到醫(yī)院行數(shù)字化動態(tài)輸卵管碘油造影，以確定輸卵管有無堵塞等情況。一般應(yīng)在異位妊娠半年后才可再次受孕[6]。

3、小結(jié)

異位妊娠給育齡婦女帶來極大的生命風(fēng)險，日常生活中應(yīng)當積極地采取預(yù)防手段，堅持安全有效的避孕措施，杜絕不潔性生活，及時治療盆腔炎等婦科疾病，能夠有效預(yù)防異位妊娠的發(fā)生。育齡婦女如果出現(xiàn)陰道流血、腹痛、腹瀉、休克等癥狀，一定要警惕異位妊娠，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查治療，將其危險性降到最低。一旦確診為異位妊娠，應(yīng)及時采取有效醫(yī)療措施，最大程度地保護患者的生命安全。

參考文獻

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