子宮頸癌的微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)展

摘要：宮頸癌手術(shù)治療的目的是切除宮頸腫瘤與周圍組織也可能受到影響。它的原則是徹底清除病灶，防止盲目擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)范圍，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)、熟練的操作技術(shù)為主腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療宮頸癌相關(guān)，普遍性的腹腔鏡子宮切除術(shù)已逐漸應(yīng)用于子宮惡性疾病的治療，創(chuàng)傷小、術(shù)、術(shù)后康復(fù)快及病率低等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：婦科；子宮頸癌；微創(chuàng)手術(shù)

abstract：cervical cancer resection is the purpose of surgical treatment for cervical tumor and surrounding tissue may also be affected. Its principle is to remove the focus thoroughly， prevent blindly expand the business scope， reduce the complications and improve the quality of survival. The improvement of laparoscopic equipment， skilled operation technology to give priority to the laparoscopic minimally invasive technology to treat cerical cancer， universality of laparoscopic hysterectomy has been gradually used in the treatment of uterine malignant diseases， small trauma， surgery， postoperative recovery and lower rate.

keywords：Department of gynaecology；Cervical cancer；Minimally invasive surgery

【中圖分類號(hào)】R737.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）01-0022-02

近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)腹腔鏡下子宮頸癌的手術(shù)、分期進(jìn)行了系列研究，初步證實(shí)用腹腔鏡行廣泛子宮切除和盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)效果同開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下同樣能完成子宮頸癌的手術(shù)治療和分期，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果相當(dāng)。

1子宮頸癌腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證及選擇

子宮頸癌手術(shù)治療的目的是切除子宮頸原發(fā)病灶及周圍已經(jīng)或可能受累的組織。其原則是既要徹底清除病灶，又要防止盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。關(guān)于子宮頸癌的腹腔鏡根治性手術(shù)，仍采用Piver1974年提出的子宮頸癌五種手術(shù)類型。

目前，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于ⅠA2和ⅠB2期的子宮頸癌患者適合在腹腔鏡下行Ⅲ型（廣泛）子宮切除術(shù)和盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)，以達(dá)到治療的目的。也有人認(rèn)為ⅡA～ⅡB期（包括ⅢB期）的子宮頸癌患者也可在腹腔鏡下完成手術(shù)，甚至也有為ⅢA期子宮頸癌患者行腹腔鏡Ⅳ型（擴(kuò)大的廣泛）子宮切除術(shù)的報(bào)道，但手術(shù)難度大，目前只有個(gè)案。因此，對(duì)于何種期別的子宮頸癌患者適合手術(shù)治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)和最近文獻(xiàn)的結(jié)果，我們認(rèn)為ⅢB期患者適合腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)的目的是分期和完全切除病灶（包括轉(zhuǎn)移病灶），只要能達(dá)到上述要求，就能獲得理想的治療效果。

2 子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)治療的現(xiàn)狀

2.1子宮頸癌的廣泛性子宮切除術(shù)廣泛性子宮切除可以通過(guò)完全的腹腔鏡手術(shù)（total laparoscopic radical hysterectomy，TLRH）完成，也可部分或全部經(jīng)陰道手術(shù)（laparoscopic radical vaginal hysterectomy，LRVH/RVH）完成。1992年，法國(guó)Dargent等[1]報(bào)道了腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹腔鏡輔助經(jīng)陰廣泛子宮切除術(shù)，同年美國(guó)Nezhat等[2]報(bào)道了首例腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。之后此技術(shù)逐漸用于臨床，并取得了滿意的臨床效果。

對(duì)于ⅠA2～ⅠB1期的患者，多采用Ⅲ型（廣泛）子宮切除術(shù)，ⅠB2～ⅡB期的患者多采用IV型（擴(kuò)大的廣泛）子宮切除術(shù)。切除范圍嚴(yán)格按照開(kāi)腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，包括切除骶骨韌帶3cm，主韌帶的2/3或完整切除，陰道切除的長(zhǎng)度在3cm以上等。淋巴結(jié)切除的范圍也按照開(kāi)腹手術(shù)的要求，對(duì)不同的疾病切除不同范圍的淋巴結(jié)。特別是對(duì)腹主動(dòng)脈周圍和髂血管的淋巴結(jié)均在血管鞘內(nèi)切除，閉孔和腹股溝深淋巴結(jié)切除務(wù)必完整徹底，包括閉孔神經(jīng)深層的淋巴結(jié)切除。

但是，由于此術(shù)式難度較大，若無(wú)豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，及婦科腫瘤開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和良好的腹腔鏡設(shè)備，我們不建議在腹腔鏡下行此手術(shù)，因?yàn)槿籼幚聿划?dāng)會(huì)致嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者的生命。

2.2子宮頸殘端癌的腹腔鏡手術(shù) 子宮頸殘端癌多采用放射治療，傳統(tǒng)根治性手術(shù)治療陰道或?qū)m頸殘端腫瘤需開(kāi)腹。最近有學(xué)者通過(guò)腹腔鏡陰道入路為1例陰道癌和2例宮頸殘端癌患者進(jìn)行手術(shù)治療。我們也施行了腹腔鏡廣泛性子宮旁組織切除，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。我們認(rèn)為，行腹腔鏡廣泛子宮頸及子宮頸旁組織切除術(shù)，由于解剖結(jié)構(gòu)變化，不同程度的粘連，手術(shù)較困難，處理不當(dāng)易致周圍或鄰近器官損傷，因此要完成此手術(shù)必須具有豐富的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)。特別注意陰道殘端或子宮頸殘端周圍結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)、膀胱和陰道殘端的間隙分離，以防損傷輸尿管、膀胱。難以分辨膀胱底和宮頸殘端時(shí)，可充盈膀胱，但這會(huì)使膀胱壁變薄，增加術(shù)中膀胱穿孔的危險(xiǎn)。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)性腫瘤行單純性子宮切除后的患者，或次全子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌的患者，應(yīng)用腹腔鏡廣泛性子宮旁切除加盆腔和/或主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)切除是安全有效的。而預(yù)后也有較理想的結(jié)果，目前我們治療的患者5年生存率達(dá)95%。

2.3 腹腔鏡子宮頸癌病理分期手術(shù) 宮頸癌淋巴結(jié)受累程度對(duì)患者預(yù)后有明顯影響。CT、MRI和超聲的敏感性和特異性很低，在探查淋巴結(jié)方面，病理學(xué)檢查是唯一可行的方法，利用腹腔鏡對(duì)子宮頸癌進(jìn)行分期和再分期手術(shù)可大范圍觀察腹腔和盆腔，發(fā)現(xiàn)上腹部特別是橫隔、肝及胃底等臟器表面的微小病灶，而且腹腔鏡手術(shù)不僅可清除盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，還可探查宮頸膀胱、直腸陰道間隔和宮旁的浸潤(rùn)情況，有利于提高檢查的準(zhǔn)確性，避免不必要的二次開(kāi)腹手術(shù)。

2.4 早期子宮頸癌的廣泛性子宮頸切除術(shù) 早期子宮頸癌的廣泛性子宮頸切除術(shù)主要包括腹腔鏡輔助和完全腹腔鏡下廣泛性子宮頸切除術(shù)。完成腹腔鏡淋巴結(jié)切除后，先于子宮頸外口約2cm處切開(kāi)陰道穹隆部，分離陰道壁和子宮頸之間的結(jié)締組織，推開(kāi)陰道穹隆部，將子宮頸充分游離，直至子宮頸內(nèi)口水平，在子宮峽部以下完整切除子宮頸陰道部。用7號(hào)子宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張子宮頸管，于粘膜下子宮頸內(nèi)口水平用1號(hào)尼龍線環(huán)行縫扎子宮頸陰道上部，重建子宮頸內(nèi)口。再行陰道子宮頸粘膜縫合術(shù)，重建子宮頸外口。此術(shù)式在子宮峽部以下切除子宮頸，保留了子宮動(dòng)脈的上行支，子宮體的血供不受影響，保留子宮體而得以保留生育功能。目前有關(guān)早期子宮頸癌的根治性子宮頸切除術(shù)預(yù)后情況見(jiàn)表1，298例患者平均隨訪40個(gè)月，復(fù)發(fā)率3.6%，分娩率67%。提示，結(jié)合腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)和陰道的自然腔道，減輕了患者的痛苦，提高了手術(shù)成功率。完全腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術(shù)，由于難度較大，目前僅有極少的病例報(bào)道。

3 子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)治療的進(jìn)展

3.1保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù) 廣泛性子宮切除是治療宮頸癌的主要方式，但一味強(qiáng)調(diào)廣泛性切除會(huì)致盆腔自主神經(jīng)損傷，引起術(shù)后膀胱、直腸功能紊亂及性生活失調(diào)，廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率高達(dá)70%～85%。如何在保證切除范圍提高生存率的同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，越來(lái)越受到婦科醫(yī)師的關(guān)注。特別在宮頸癌發(fā)病年輕化的趨勢(shì)下，保留神經(jīng)功能是進(jìn)一步優(yōu)化廣泛性子宮切除術(shù)式的一大挑戰(zhàn)。子宮、陰道、膀胱、直腸由自主神經(jīng)支配，既有交感神經(jīng)，又有副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)來(lái)自胸11～腰2，形成腹下神經(jīng)。交感神經(jīng)損傷會(huì)引起膀胱順應(yīng)性降低、膀胱頸關(guān)閉機(jī)能不全和尿失禁。副交感神經(jīng)來(lái)自骶2，3，4，形成盆內(nèi)臟神經(jīng)。這些神經(jīng)交叉后形成下腹下神經(jīng)支配子宮和膀胱。副交感神經(jīng)損傷可引起膀胱對(duì)壓力敏感性降低，損傷支配直腸的自主神經(jīng)會(huì)引起直腸功能紊亂。自主神經(jīng)對(duì)維持盆腔臟器正常生理功能起重要作用，廣泛性子宮切除術(shù)中保留自主神經(jīng)手術(shù)技巧的發(fā)展有望減少術(shù)后相應(yīng)的并發(fā)癥。最早開(kāi)展保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)的是日本學(xué)者Okabayashi，他將主韌帶分為兩個(gè)部分：血管部和神經(jīng)部，切除血管部，保留神經(jīng)部就可以完整保留膀胱直腸功能，他將此術(shù)式命名為\"東京手術(shù)\"。此后德國(guó)學(xué)者Hockel等又報(bào)道另一種術(shù)式，用類似于抽脂的方法進(jìn)行廣泛性子宮切除，先找到腹下叢，然后沿腹下叢用抽脂法逐漸分離盆內(nèi)臟神經(jīng)和盆叢。

參考文獻(xiàn)

[1].Dargent D，Mathevet P.Radical laparoscopic vaginal hysterectomy[J].Journal of Gynecology Obstetric and Biology of Reproduction（Pairs），1992，（06）：709-710.

[2].Nezhat CR，Burrell MO，Nezhat FR.Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，1992，（03）：864-865.