微創(chuàng)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)術(shù)中配合

摘要：目的 ：超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)手術(shù)的配合，探討該手術(shù)配合特點(diǎn)。方法 回顧性分析97例室間隔封堵術(shù)要求及手術(shù)的特點(diǎn)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士與術(shù)者之間密切配合流程。結(jié)果 97例患者均手術(shù)順利，恢復(fù)良好，無切口感染發(fā)生，手術(shù)平均持續(xù)時(shí)間為1至1.5h，術(shù)后癥狀明顯改善結(jié)論 加強(qiáng)室間隔封堵術(shù)的術(shù)中配合，對保證手術(shù)的順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效有重要意義。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病；室間隔缺損；微創(chuàng)封堵術(shù)；食管超聲引導(dǎo)；手術(shù)配合；非體外循環(huán)

【中圖分類號(hào)】R61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）01-0007-02

室間隔缺損（VSD）是臨床上常見的先天性心臟病，發(fā)病率占先天性心臟病的20%[1]。其治療方法有兩種：一是在體外循環(huán)下進(jìn)行的外科開胸手術(shù)，手術(shù)效果確切，但其創(chuàng)傷較大。另一種是經(jīng)皮介入封堵術(shù)，由于其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，也得到了廣泛的應(yīng)用，但同時(shí)存在著對外周血管損傷、放射性損傷以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題。而經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)，既避免了外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，需要體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷，相對于經(jīng)皮介入封堵術(shù)，適應(yīng)癥有所增寬，手術(shù)效果也更為確切，安全性更高，達(dá)到良好的臨床效果。現(xiàn)將其手術(shù)配合體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

本組室間隔缺損患者97例，從2月17由龍隆教授主刀第一例手術(shù)開始。年齡2歲～26歲，手術(shù)歷時(shí)1～1.5h，術(shù)中無護(hù)理并發(fā)癥。

2手術(shù)方法簡介

1經(jīng)口胸小切VSD封堵術(shù)方法簡介 術(shù)中病人采用靜脈和吸入復(fù)合全麻下進(jìn)行常規(guī)氣管插管，取仰臥位，消毒鋪單準(zhǔn)備。行正中胸骨下半段切口，胸骨鋸鋸開胸骨后，遞小撐開器將胸骨撐開。暴露術(shù)區(qū)，懸吊心包，將心包懸吊于胸壁上，固定。在右室壁做荷包，用18G穿刺針在荷包內(nèi)穿刺右室壁，在TEE導(dǎo)引下將導(dǎo)引鋼絲直接從右心室通過VSD送入左心腔，順導(dǎo)引鋼絲送入輸送長鞘，經(jīng)TEE證實(shí)外層鞘管進(jìn)入左心室，退出導(dǎo)引鋼絲。裝傘到短鞘，用3-0的prolene線固定蘑菇傘，將短鞘接入長鞘，排氣，鞘管回撤至室缺邊緣放左室傘，再回撤鞘管讓左室傘和室缺緣平行，回撤外鞘放右室傘，超聲檢查傘位分流情況以及對瓣膜影響，如無殊，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鋼絲，完全放傘，術(shù)后常規(guī)肝素抗凝及口服阿司匹林抗凝。

3. 手術(shù)配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前1日訪視患者，了解病情，一般信息，診斷，手術(shù)名稱，病人體重及特殊用物，做好患者心理護(hù)理。在麻醉開始前與患者進(jìn)行交流使患者樹立信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。

3.1.2用物準(zhǔn)備：

胸骨鋸， 4-0及3-0prolene線，18G留置針，肝素水，魚精蛋白45x45無菌切口膜，8x20三角針，圓針（成人10X28，小兒8X20）7#慕絲線，20ml注射器，少量電片，電刀（短電刀頭），抽吸器、骨蠟等。

3.2巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

3.2.1全面核對 仔細(xì)核對患者的姓名、性別、年齡、診斷、擬施手術(shù)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、各種知情同意書（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書）、CT及MRI等，確認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備已完成（術(shù)前禁食禁飲，術(shù)前藥物的使用、皮膚準(zhǔn)備）。女性患者還應(yīng)詢問月經(jīng)情況。同時(shí)還應(yīng)了解患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，藥物過敏情況、輸血申請單等[2]。3.2.2建立有效的靜脈輸液通路

3.2.3協(xié)助麻醉誘導(dǎo) 麻醉誘導(dǎo)前安裝好負(fù)壓吸引裝置，協(xié)助連接麻醉機(jī)及各種監(jiān)測儀，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，協(xié)助麻醉師靜脈給予麻醉藥品，保證氧氣等相關(guān)醫(yī)用氣源的有效和穩(wěn)定供給，固定氣管插管。

3.2.4配制體外循環(huán)常用藥物及急救藥物

（1）多巴胺20mg/2ml稀釋至2mg/ml

（1）阿托品0.5mg/ml稀釋至0.1mg/ml

（1）利多卡因500mg/5ml稀釋至10mg/ml

（1）異丙腎上腺素1mg/2ml稀釋至0.05mg/ml

（1）西地蘭0.4mg/2ml稀釋至0.1mg/ml

3.2.5遵醫(yī)囑靜脈推注肝素1mg/kg

3.2.6術(shù)中密切觀察病人的生命體征（輸血輸液，尿量，體溫，心電圖，心率，氧飽和度，氣道壓，血壓）

3.2.7根據(jù)病情變化給遵醫(yī)囑于各種藥物，備除顫儀

3.2.8患者病情平穩(wěn)遵醫(yī)囑注射魚精蛋白中和肝素，密切關(guān)注病人的氣道壓及血壓，推注速度要慢，防止患者魚精蛋白過敏

當(dāng)主刀醫(yī)生鋸開胸骨后，巡回護(hù)士遵醫(yī)囑，靜脈推注肝素，量為體重kgX1（mg）.術(shù)畢，巡回老師臺(tái)下給予等量的魚精蛋白，中和肝素。在靜脈推魚精蛋白時(shí)，速度要慢，并且時(shí)刻注視麻醉監(jiān)視器上的氣道壓和血壓，防止魚精蛋白過敏

4.器械護(hù)士配合要點(diǎn)

4.1了解手術(shù)相關(guān)信息、準(zhǔn)備各種手術(shù)用物 術(shù)前了解手術(shù)方式，熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)所需物品，配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。提前15-20分鐘洗手上臺(tái)，建立無菌手術(shù)器械臺(tái)，按手術(shù)要求擺放器械。檢查器械、敷料的完整性。與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)手術(shù)物品。

4.2正確傳遞手術(shù)用物并保證器械清潔及其有效使用。遞給主刀圓刀片（成人20#，小兒10#）行正中胸骨下半段切口，胸骨鋸鋸開胸骨后，遞小撐開器將胸骨撐開，暴露術(shù)區(qū)。4.3 懸吊心包。成人用10*28的大圓針，穿7#絲線，小兒用8*20的圓針，將心包懸吊于胸壁上，固定.

4.4在右心室游離壁用4-0prolene縫線帶墊片作一荷包，并用過線勾套管，遞給一助手。

4.5洗手護(hù)士將18G的留置針的左右兩側(cè)手柄剪下，取下白色的留置針外套，遞與主刀。臺(tái)上備肝素水，約20mg肝素配200至300ml溫鹽水。將主刀穿刺過的留置針，用20ml注射器抽取肝素水沖管，防止血液凝固堵管

4.6裝傘到短鞘，用3-0的prolene線固定蘑菇傘

4.7器械護(hù)士 應(yīng)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流，了解手術(shù)進(jìn)展，有效配合術(shù)中操作。

5.小結(jié)

體外循環(huán)心臟封堵直視手術(shù)其實(shí)是將外科手術(shù)和介入治療良好結(jié)合的一種創(chuàng)新術(shù)式，并能揚(yáng)長避短，達(dá)到更好的手術(shù)療效。相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，該術(shù)式不需要完全切開胸骨，同時(shí)手術(shù)時(shí)間短，出血量少，成功避免了體外循環(huán)對心臟和機(jī)體造成的損傷。因而，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)時(shí)間更短；相對介入治療，該新術(shù)式在食道心臟彩超的引導(dǎo)下操作，直視準(zhǔn)確，療效更佳。因此，外科微創(chuàng)心臟封堵手術(shù)的成功開展將為更多先心病患者提供一種更好的手術(shù)方法。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵是治療室間隔缺損的有效方法，具有創(chuàng)傷小，美觀，不用體外循環(huán)，出血及輸血少，住院時(shí)間短恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，安全可行，為VSD的治療開辟了新途徑并擴(kuò)展了微創(chuàng)治療的范圍=。護(hù)士必須熟悉物品的準(zhǔn)備、手術(shù)方式及手術(shù)步驟，術(shù)中準(zhǔn)確無誤的配合能縮短手術(shù)時(shí)間，保證患者安全。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，能夠最大限度的預(yù)防術(shù)后感染。對于手術(shù)過程中出現(xiàn)的緊急情況應(yīng)沉著冷靜應(yīng)對，做到緊而不慌，忙而不亂。對于手術(shù)過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況對手術(shù)配合過程提出改進(jìn)或做出調(diào)整，靈活而有原則。所有工作都應(yīng)以手術(shù)為中心來開展，只有這樣才能使我們的工作更進(jìn)一步。

參考文獻(xiàn)

[1]徐志偉主編。小兒心臟手術(shù)學(xué)。第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.337-350

[2] 唐紅，白文娟，安琪，等。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在小兒室間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)中的應(yīng)用。中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25；578-580