I類切口手術(shù)圍術(shù)期干預(yù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對比分析

摘要：目的：了解某院深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治前后，I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況。 方法：采取回顧性調(diào)查方法，抽取外科2011年10月份至2012年9月份的I類切口手術(shù)出院病歷175份，以該院合理用藥管理規(guī)范在2012年4月的執(zhí)行為時間節(jié)點，對比分析干預(yù)措施實施前后抗菌藥物的預(yù)防使用情況。 結(jié)果：加強(qiáng)干預(yù)措施后，I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用率從干預(yù)前38.80%降至12.84%，品種選擇合理率從44.78%提高到93.58%，用藥時機(jī)合理率、用藥療程合理率都有提高，沒有出現(xiàn)聯(lián)合用藥、出院帶藥現(xiàn)象，但術(shù)前0.5-2h預(yù)防使用落實很不到位。 結(jié)論：采取有效的干預(yù)措施，對降低I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率，提高品種選擇合理率、用藥時機(jī)合理率、用藥療程合理率具有重要意義。

關(guān)鍵詞：I類切口手術(shù)；抗菌藥物；圍術(shù)期

【中圖分類號】R961【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1002-3763（2014）01-0001-02

作者簡介：趙遠(yuǎn)宏（1973-），男（漢族），主管藥師 I類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《原則》）有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點加強(qiáng)I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制[1]?？咕幬锸桥R床應(yīng)用較廣泛的一類藥物，若應(yīng)用不當(dāng)或濫用，不僅導(dǎo)致術(shù)后感染率上升，還易出現(xiàn)耐藥菌株，引發(fā)二重感染。因此如何正確合理的進(jìn)行手術(shù)預(yù)防用藥是一項重要的課題。本文通過對比分析某院在合理用藥管理規(guī)范執(zhí)行前后，該院外科I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況，探討I類切口手術(shù)預(yù)防用藥存在的問題，為進(jìn)一步規(guī)范該院抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取該院2011年10月至2012年9月外科I類切口手術(shù)出院病例175份，選取2011年10月至2012年3月的66份病例為干預(yù)前組（A組）；選取2012年4-9月的109份病例為干預(yù)后組（B組）。抽取患者在術(shù)前均未出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高等感染指征，抗菌藥物均為預(yù)防性用藥。

1.2 研究方法

查閱選取的I類切口手術(shù)出院病歷，將患者一般信息，手術(shù)信息，抗菌藥物使用情況及患者體溫、血象檢查記錄等，逐項登記，對兩組在抗菌藥物預(yù)防使用率及品種選擇、用藥時機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥、出院帶藥等方面是否合理進(jìn)行對比分析。

1.3 判斷用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)

參照《原則》[2]、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（以下簡稱38號文件）[1]、以及《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》（以下簡稱《指南》）[3]等，并結(jié)合醫(yī)院臨床實際情況，制定具體評價指標(biāo)，判斷抗菌藥物預(yù)防使用合理與否及其不合理用藥的表現(xiàn)形式。⑴合理：①未用藥者一律評為合理；②有高危因素用藥，合理性評價全部細(xì)項合格；③無高危因素用藥，合理性評價全部細(xì)項合格；④品種選擇應(yīng)為第1代頭孢菌素時選用第2代頭孢菌素。⑵不合理：①品種選擇不當(dāng)，如選用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類；②術(shù)前用藥在切皮前>2h之前給予；③療程>24h；④術(shù)后用藥>3d；⑤劑量、日頻次不正確；⑥給藥途徑不正確；⑦術(shù)前未用藥術(shù)后用藥；⑧聯(lián)合用藥；⑨出院帶藥。

1.4 抗菌藥物干預(yù)措施

2012年4月醫(yī)院頒布《合理用藥管理規(guī)范》，根據(jù)規(guī)范要求，科主任為科室抗菌藥物應(yīng)用管理第一責(zé)任人；明確分級管理目錄，落實分級管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行《原則》、《指南》以及38號文件等相關(guān)文件；明確科室各項指標(biāo)要求，制定嚴(yán)格的獎懲措施。每月檢查一次全院抗菌藥物使用情況，尤其是I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況。

I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥是監(jiān)控重點，故以《合理用藥管理規(guī)范》在2012年4月的執(zhí)行為時間節(jié)點，對比分析干預(yù)措施實施前后I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的情況。

1.5 統(tǒng)計處理

組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，比較兩組間是否具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

A組與B組一般數(shù)據(jù)比較：A組男性48例，女性18例，平均年齡51.01歲；B組男性75例，女性34例，平均年齡38.89歲（表1）。

2.2抗菌藥物預(yù)防使用情況

2.2.1 A組中I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用率38.80%，干預(yù)后使用率下降至12.84%。品種選擇合理率、用藥時機(jī)合理率、使用臨床合理率都有大幅提高，無聯(lián)合用藥現(xiàn)象（詳見表2）。

2.2.2 A組與B組I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況 ⑴圍術(shù)期預(yù)防使用率：從干預(yù)前的38.80%下降至干預(yù)后的12.84%，提示未用藥病例增加，干預(yù)有效；⑵術(shù)前用藥時機(jī)：術(shù)前0.5-2h用藥時機(jī)掌握不夠，提示應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。⑶預(yù)防用藥療程：≤24h停藥比例下降、>3d用藥比例增加，提示干預(yù)需加強(qiáng)；⑷聯(lián)合用藥和出院帶藥：從有到無，提示臨床醫(yī)生知識正在更新（表3）。

2.3 抗菌藥物種類和使用頻率

本次調(diào)查涉及抗菌藥物5大類17個品種，用藥種類及頻率見表4。干預(yù)措施實施后，B組中第1代頭孢菌素在預(yù)防用藥中比例明顯升高；含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑應(yīng)用比例明顯減少；已無氟喹諾酮類預(yù)防使用記錄。

3 討論

3.1 I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用率干預(yù)后較干預(yù)前明顯下降

通過加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，落實該院合理用藥管理規(guī)范，外科I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率下降趨勢明顯，使用率從干預(yù)前的38.80%降至干預(yù)后的12.84%，顯示干預(yù)措施成效顯著（表3）。分析原因：①行政干預(yù)：衛(wèi)生行政部門專項整治力度加大，醫(yī)院對科室各項指標(biāo)、措施的具體化，定期點評、通報，醫(yī)生日趨重視；②觀念轉(zhuǎn)變：醫(yī)生通過培訓(xùn)，認(rèn)識到了預(yù)防用藥與抗感染治療用藥的區(qū)別，從對抗菌藥物的依賴轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范用藥習(xí)慣的形成；③技術(shù)提高：術(shù)科醫(yī)生無菌操作技能的提高，手術(shù)室手術(shù)環(huán)境的防控措施的優(yōu)化；④多數(shù)患者未用抗菌藥物。

3.2 術(shù)前預(yù)防用藥時機(jī)合理率干預(yù)后較干預(yù)前明顯提高

對比干預(yù)前，干預(yù)后該院外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期術(shù)前>2h及術(shù)前未用術(shù)后用藥人次明顯減少，但在術(shù)前0.5-2h給藥的最佳預(yù)防用藥時機(jī)的把握上重視不夠（表2與表3）。措施：①明確要求正確的Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期，在術(shù)前30min或麻醉開始時以靜脈途徑用藥，30min內(nèi)滴畢為妥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。手術(shù)時間較短（<2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前一次足量用藥即可[2]。在開具手術(shù)醫(yī)囑時，抗菌藥物注明“帶入手術(shù)室，術(shù)前0.5-2h使用”；②調(diào)整手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容，細(xì)化有關(guān)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況，據(jù)實填寫品名、用法用量、用藥時機(jī)。

3.3 預(yù)防用藥療程欠合理

對比干預(yù)前，干預(yù)后該院外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期≤24h停藥比例下降、>3d用藥比例增加，干預(yù)措施讓使用率得到了有效控制，但用藥合理性未得到有效干預(yù)（見表3）。調(diào)查有這幾種情況：①術(shù)后回病房開始用藥；②術(shù)后體溫升高，開始用藥；③術(shù)后幾天，手術(shù)切口出現(xiàn)脂肪液化而開始用藥；④只要用藥的都會用5天以上，甚至用至出院。措施：①醫(yī)生術(shù)前充分評估手術(shù)感染的危險程度以及患者是否存在感染的危險因素；②通過院內(nèi)培訓(xùn)、外院參觀、繼續(xù)教育及出版臨床藥訊等方式，提高醫(yī)生無菌操作技術(shù)及合理用藥水平；③支持藥劑科臨床藥學(xué)室參與抗菌藥物合理應(yīng)用工作；④醫(yī)務(wù)科、院感科依據(jù)管理規(guī)范加大對抗菌藥物合理使用方面的執(zhí)行力度。⑤外科可根據(jù)本科室Ⅰ類切口手術(shù)特點，制定用藥療程控制方案，遵守《原則》要求[2]。

3.4 預(yù)防用藥品種的選擇合理率大幅提高

干預(yù)后與干預(yù)前對比，涉及抗菌藥物品種數(shù)明顯減少，干預(yù)前無一例使用第1代頭孢菌素，干預(yù)后比例上升到50.0%，青霉素類含酶抑制劑的復(fù)合制劑使用比例大幅減少，杜絕了使用氟喹諾酮類作為圍術(shù)期預(yù)防用藥，提高了品種選擇合理率（表4）。分析原因：①醫(yī)生認(rèn)識到Ⅰ類切口手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用藥，僅在存在高危因素或出現(xiàn)發(fā)熱及白細(xì)胞計數(shù)升高等感染指征時使用，且選擇第1代頭孢菌素[1-2]；②合理用藥管理規(guī)范嚴(yán)禁選用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑及氟喹諾酮類抗菌藥物，否則通報、經(jīng)濟(jì)處罰；③健全了醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度，明確了醫(yī)生的處方權(quán)限；④無感染指征時，醫(yī)生盡量不用抗菌藥物。

措施：①應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物，必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種[2]，選用第1代頭孢菌素類；②對具有預(yù)防用藥指征的，參照38號文件[1]的選用抗菌藥物；③根據(jù)可能引起手術(shù)部位感染的病原菌特點和抗菌藥物的抗菌譜進(jìn)行選擇；④杜絕用藥起點高，盲目使用廣譜抗菌藥物和多次換藥現(xiàn)象[4]。

該院通過及時干預(yù)，使該院外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率得到有效控制，術(shù)前用藥時機(jī)、預(yù)防用藥療程及品種選擇合理率有了明顯提高，但仍存在無指征用藥、品種選擇不合理、用藥療程過長、用藥時機(jī)不規(guī)范等問題。針對存在的問題，醫(yī)院應(yīng)確定下階段整治目標(biāo)，使預(yù)防用藥更規(guī)范合理。

參考文獻(xiàn)

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