認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)鼻咽癌患者放療后吞咽功能的影響

歐慶連 何月萍 李顏 趙梁樺 陳麗霞

【關(guān)鍵字】 鼻咽癌； 放療； 認(rèn)知行為干預(yù)； 康復(fù)鍛煉； 吞咽功能

鼻咽癌是指發(fā)生在鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，流行病學(xué)資料顯示，鼻咽癌在我國(guó)華南地區(qū)高發(fā)，發(fā)病率約為30/10萬(wàn)～50/100萬(wàn)[1]。由于鼻咽癌解剖部位的特點(diǎn)及生物學(xué)特性，放射治療為首選治療手段[2]。然而，體外照射在治愈腫瘤的同時(shí)，常因周圍組織損傷而導(dǎo)致口干、張口困難、吞咽障礙等一系列放療后遺癥，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[3]。鼻咽癌放療后吞咽障礙的發(fā)病率約為15%～100%[4]。吞咽障礙常引發(fā)嗆咳、誤吸、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至因吸入性肺炎或窒息而危及生命，因此，鼻咽癌放療后吞咽障礙的早期預(yù)防至關(guān)重要。我院對(duì)鼻咽癌放療患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，有效減少了張口困難、咬肌痙攣、吞咽障礙的發(fā)生，改善了患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均診斷為鼻咽癌，且接受放射治療；所有患者均對(duì)研究過(guò)程認(rèn)可并且知曉，且為自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合或不愿參加早期系統(tǒng)性康復(fù)功能訓(xùn)練、認(rèn)知障礙、有先天性口腔疾病或吞咽功能障礙、失訪病例。我院于2018年1—12月收治經(jīng)放射治療的鼻咽癌患者79例，隨機(jī)分為對(duì)照組38例和試驗(yàn)組41例。對(duì)照組中男19例，女19例；年齡36～65歲，平均(45.5±2.2)歲；文化程度均為大專及以上；病程3～9個(gè)月，平均(5.2±0.5)個(gè)月。試驗(yàn)組中男20例，女21例；年齡35～66歲，平均(45.6±2.1)歲；文化程度均為大專及以上；病程3～8個(gè)月，平均(5.3±0.4)個(gè)月。兩組患者間性別、年齡、文化程度、病程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者出院前進(jìn)行放療常規(guī)健康宣教和口腔功能鍛煉訓(xùn)練，并以表格的形式幫助其制定相應(yīng)的鍛煉時(shí)間表，要求出院后每天康復(fù)訓(xùn)練完畢在表中相應(yīng)日期及項(xiàng)目上打鉤，堅(jiān)持做半年以上康復(fù)功能訓(xùn)練[5-7]，包括張口運(yùn)動(dòng)、鼓腮運(yùn)動(dòng)、漱口運(yùn)動(dòng)、吞咽運(yùn)動(dòng)等。張口運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者早中晚各100次，防止顳頜關(guān)節(jié)纖維化導(dǎo)致的張口困難。鼓腮運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者口唇閉合，然后鼓氣，使腮部擴(kuò)展至最大，停5 s后排出氣體，每日2～3次，每次不少于20下，可預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉組織的纖維化，增加鼓室壓力，減輕耳部并發(fā)癥。搓齒咬合運(yùn)動(dòng)：上下齒左右運(yùn)動(dòng)及輕輕咬合，每日2～3次，每次100下左右，目的是活動(dòng)顳頜關(guān)節(jié)；堅(jiān)固牙齒，鍛煉咀嚼肌。彈舌運(yùn)動(dòng)：微微張開口，讓舌頭在口腔里彈動(dòng)，發(fā)出“噠噠”的響聲，每日2次，每次不少于20下，可防止舌頭、口腔黏膜、咀嚼肌退化。漱口運(yùn)動(dòng)：每次進(jìn)食后用溫水(35～40 ℃)漱口，結(jié)合鼓腮吸吮，充分含漱1～3 min，達(dá)到消除齒縫間食物殘?jiān)?，達(dá)到爽口潔齒和鍛煉牙齦肌肉的目的。下頜鍛煉：練習(xí)張開、閉合、前后與左右移動(dòng)口部，上下牙齒進(jìn)行叩齒鍛煉?？诖讲垮憻挘翰捎帽鶋K與指尖進(jìn)行叩打與按摩唇周部位，練習(xí)噘嘴與咧嘴，每次練習(xí)20遍，每天至少練習(xí)2次。舌功能運(yùn)動(dòng)：將舌頭平方后進(jìn)行后縮、繞唇舔與舌彈響練習(xí)，每次練習(xí)動(dòng)作20遍，每天2次。指導(dǎo)患者在手的協(xié)助之下進(jìn)行后仰、低頭等練習(xí)，每次動(dòng)作練習(xí)20遍，每天2次。吞咽運(yùn)動(dòng)：吞咽運(yùn)動(dòng)，使唾液下咽，每日數(shù)次，減輕口舌干燥、運(yùn)動(dòng)舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化而發(fā)生吞咽困難；指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣，杓狀軟骨向前擠壓后進(jìn)行吞咽練習(xí)，之后咳嗽，再極力進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，前伸舌頭后極力后縮舌根，指導(dǎo)患者進(jìn)食過(guò)程中練習(xí)吞咽。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)健康宣教護(hù)理和口腔功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加認(rèn)知行為干預(yù)，具體干預(yù)措施如下：(1)聆聽《二泉映月》《寒江月》等樂曲，改變患者機(jī)體的心理狀態(tài)并產(chǎn)生興奮的情緒反應(yīng)，起到輔助性治療的目的。(2)放松內(nèi)心意象法干預(yù)。漸進(jìn)性肌肉放松基礎(chǔ)上實(shí)施意向性想象。放松雙手，患者吸氣時(shí)逐漸握緊拳頭5 s，吐氣的時(shí)候則緩慢松開15 s，感受到緊張感與放松感，再逐步放松前臂、上臂、臉部等部位的肌肉，整個(gè)實(shí)施過(guò)程要與呼吸密切配合；待放松全身的肌肉之后進(jìn)行意向性想象。(3)認(rèn)知教育。包括放療的知識(shí)、治療相關(guān)方式知識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)到治療的先進(jìn)性，告知患者放療原理、步驟及其處理方式。患者病情控制后，提前告知下一步的計(jì)劃，讓其保持良好心態(tài)，堅(jiān)定治療信心。認(rèn)知行為干預(yù)每周進(jìn)行1～2次。依據(jù)患者的認(rèn)知水平差異，劃分不同的小組進(jìn)行針對(duì)性認(rèn)知糾正，將疾病治療中會(huì)出現(xiàn)的問題、解決方式裝訂成小冊(cè)子發(fā)放給患者，定期舉行學(xué)術(shù)交流會(huì)，讓治療成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法。向患者發(fā)放教育資料的過(guò)程中，要結(jié)合其實(shí)際病情與治療現(xiàn)狀進(jìn)行具體情況講解，包括常見病因、病理機(jī)制等，要求患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不要隨意增減藥物劑量；每次放療后檢測(cè)患者口腔酸堿度，選擇適合的漱口液維持口腔個(gè)人清潔，讓患者多喝水，保持口腔濕潤(rùn)；指導(dǎo)患者練習(xí)咀嚼、叩齒等動(dòng)作，鼓勵(lì)患者積極張口練習(xí)。(4)心理干預(yù)。心理、社會(huì)因素對(duì)惡性腫瘤及其并發(fā)癥的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸的影響越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[8]。腫瘤患者在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮和抑郁情緒。康復(fù)訓(xùn)練前和放療結(jié)束時(shí)采用Zung抑郁、焦慮自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)判，針對(duì)不同患者的性格特點(diǎn)、年齡、文化程度、社會(huì)閱歷和焦慮和抑郁評(píng)估結(jié)果等進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)及干預(yù)，主要干預(yù)措施：集中心理治療，由本院的心理醫(yī)師對(duì)確認(rèn)為焦慮和(或)抑郁的患者進(jìn)行1次集中心理治療。由責(zé)任護(hù)士向患者講解鼻咽癌的相關(guān)知識(shí)和放射治療的作用、必要性和其放療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防，治療期間，責(zé)任護(hù)士全程管理患者治療護(hù)理情況，鼓勵(lì)、安慰并與患者一起以積極的心態(tài)面對(duì)疾病及治療、護(hù)理，減少患者的顧慮，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者家屬正確認(rèn)識(shí)并與患者共同面對(duì)和戰(zhàn)勝疾病，給予患者支持和鼓勵(lì)及幫助。責(zé)任護(hù)士通過(guò)派發(fā)示范單、圖片、多媒體形式進(jìn)行早期康復(fù)功能訓(xùn)練教育及演示，為爭(zhēng)取家屬支持和鼓勵(lì)，邀請(qǐng)家屬共同參與康復(fù)訓(xùn)練理論及康復(fù)訓(xùn)練技能培訓(xùn)，使患者理解康復(fù)訓(xùn)練機(jī)理，掌握訓(xùn)練方法，積極主動(dòng)配合訓(xùn)練，及時(shí)糾正不正確的康復(fù)訓(xùn)練方法[9]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院后電話回訪，每周一由主管護(hù)師職稱以上研究人員對(duì)出院1周內(nèi)患者進(jìn)行第1次電話回訪，2周后進(jìn)行第2次回訪，以后每月電話回訪1次，6個(gè)月共8次。隨訪目的是明確患者的依從性及心理狀況，同時(shí)提供心理咨詢、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)[10-11]。6個(gè)月后評(píng)價(jià)患者咬肌痙攣、吞咽障礙的發(fā)生率，以及張口范圍、齒間距離、生活質(zhì)量評(píng)分。其中放療后吞咽障礙的判定采用藤氏吞咽障礙療效判定法，生活質(zhì)量評(píng)分采用腫瘤患者的生活質(zhì)量評(píng)分表(QOL)[12]。效果評(píng)定由2名具備腫瘤專科護(hù)士資格主管護(hù)師獨(dú)立進(jìn)行，評(píng)分為二者平均分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者放療后張口困難和咬肌痙攣發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者放療后張口困難和咬肌痙攣發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患者放療后吞咽障礙發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患者放療后發(fā)生吞咽障礙發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者張口范圍、齒間距離、生活質(zhì)量評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患者張口范圍、齒間距離、生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討 論

放射治療是鼻咽癌首選治療手段，其5年生存率為60%～75%，早期患者的5年生存率可高達(dá)85%。鼻咽癌的照射野常常涉及涎腺、中耳、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌群、口咽和部分口腔內(nèi)的正常組織，易導(dǎo)致吞咽功能障礙。本研究通過(guò)認(rèn)知干預(yù)的方式達(dá)到穩(wěn)定心態(tài)，促使患者在最佳的身心狀態(tài)下接受相關(guān)治療與康復(fù)鍛煉，并結(jié)合心理社會(huì)干預(yù)、幫助患者制定相應(yīng)的鍛煉時(shí)間表，進(jìn)行系統(tǒng)性康復(fù)功能訓(xùn)練，達(dá)到鍛煉患者顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌群，并預(yù)防鼻咽癌放療后張口困難及咬肌痙攣的目的[13]。

認(rèn)知行為干預(yù)中的音樂調(diào)節(jié)方式可以起到雙向性調(diào)節(jié)的作用，研究顯示[14]，人體中存在多種生理活動(dòng)音樂規(guī)律，并且，音樂本身就具有能量，不同的音樂速度、旋律、音調(diào)等都會(huì)作用于人體所產(chǎn)生有益共振，致使器官的協(xié)調(diào)性抑制，進(jìn)而達(dá)到治療目的。中國(guó)的傳統(tǒng)音樂與機(jī)體五臟五行相互對(duì)應(yīng)，可以直接或者間接的形式下對(duì)機(jī)體情緒造成影響，如角調(diào)式音樂中具有“土”性特性的音樂通過(guò)脾，多應(yīng)用于多愁善感和消化不良的患者之中；商調(diào)式音樂中具有“金”性特性的音樂通過(guò)肺，主要應(yīng)用于發(fā)泄心頭郁悶的患者之中；角調(diào)式音樂中具有“木”性特性的音樂通過(guò)于肝，主要適合應(yīng)用于疏肝理氣與女性患者之中；徽調(diào)式音樂中具有“火”性特性的音樂通過(guò)于心，適合應(yīng)用于情緒悲觀的患者之中；羽調(diào)式音樂中具有“水”性特性的音樂通過(guò)于腎，適合應(yīng)用于存在煩躁、失眠等患者之中。

認(rèn)知行為干預(yù)還可以達(dá)到放松肌肉的目的，通過(guò)漸進(jìn)性肌肉放松與引導(dǎo)性想象的方式可以降低患者72 h放療后的副作用發(fā)生，減輕緊張與焦慮程度，改善患者的呼吸困難癥狀[15]。除此之外，認(rèn)知行為干預(yù)注重疾病、治療方式等相關(guān)情況進(jìn)行知識(shí)普及，增強(qiáng)患者認(rèn)知程度，讓患者更了解自身疾病，勇于面對(duì)疾病和戰(zhàn)勝疾病。同時(shí)認(rèn)知行為干預(yù)，加強(qiáng)了對(duì)患者的認(rèn)知教育，使其能夠更好地認(rèn)識(shí)到放療的相關(guān)內(nèi)容，而積極的心理干預(yù)，還能減輕其心理負(fù)擔(dān)，消除由于未知引起的恐懼和焦慮，進(jìn)而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，表格式鍛煉表結(jié)合電話回訪，還能讓患者提高鍛煉的依從性，在生活中重視自身的功能鍛煉，通過(guò)回訪，使其在遇到問題后積極尋找?guī)椭苊獠徽_的鍛煉方法，提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)減輕鼻咽癌患者放療后吞咽障礙效果滿意。