對(duì)城市傳染病醫(yī)院綜合改革的思考

孔愛(ài)軍

[摘 要]為更好地解決人民群眾看病就醫(yī)問(wèn)題，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行新機(jī)制，2016年6月30日，山東省所有城市公立醫(yī)院全面啟動(dòng)綜合改革，作為公共衛(wèi)生服務(wù)體系重要一環(huán)的傳染病醫(yī)院，一般底子較薄，籌資能力較低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差。改革一年多來(lái)醫(yī)院成效如何、存在什么問(wèn)題，文章就此進(jìn)行了分析，并在此基礎(chǔ)上，提出對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]傳染病醫(yī)院；綜合改革；思考

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.13.115

1 傳染病醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的特殊性及其運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀

（1）傳染病醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本高。一是傳染病醫(yī)院由于病種多，病源少，功能要求高，突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，用人很多，用人彈性很大，涉及科室眾多，涉及的救治隊(duì)伍功能有特殊要求，所以運(yùn)營(yíng)成本非常高，加之國(guó)家對(duì)傳染病醫(yī)院門診、病房的建筑面積，隔離防護(hù)，醫(yī)用物品的消毒及垃圾處理等都有相對(duì)于其他醫(yī)院更加嚴(yán)格的規(guī)定，這些都增加了傳染病醫(yī)院的運(yùn)行成本。二是物資耗材供應(yīng)的特殊性。傳染病防控所需的物資年年準(zhǔn)備，年年失效。許多耗材需及時(shí)更換，存在只投入、無(wú)回報(bào)的狀態(tài)。三是病種的特殊性。由于傳染病醫(yī)院病種單一，且住院周期較長(zhǎng)，按照對(duì)疾病的治療手段劃分屬于內(nèi)科性質(zhì)，多以藥物治療為主，它的醫(yī)療收入多表現(xiàn)為藥品收入，致使藥占比例遠(yuǎn)高于綜合醫(yī)院。2016年市直7所公立醫(yī)院平均藥占比34.2%，而傳染病醫(yī)院占比43.4%，高出平均數(shù)近10個(gè)百分點(diǎn)。這些都是造成醫(yī)院成本高的直接原因。

（2）經(jīng)營(yíng)發(fā)展的特殊性。傳染病醫(yī)院以公益擔(dān)當(dāng)為主，兼顧預(yù)防與治療，預(yù)防無(wú)經(jīng)營(yíng)性收入，突發(fā)公共衛(wèi)生事件難以預(yù)測(cè)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)存在很大的不確定性。致使醫(yī)院運(yùn)行成本很高，百元收入成本長(zhǎng)期在110元左右，高的時(shí)候達(dá)到150元以上。

2 改革后醫(yī)院存在的問(wèn)題

（1）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位。按照山東省委辦公廳、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》（魯辦發(fā)〔2015〕53號(hào)）和山東省物價(jià)局等第4部門《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)施意見(jiàn)》（魯價(jià)格二發(fā)〔2015〕130號(hào)）要求，醫(yī)院因取消藥品加成而減少的實(shí)際收入，80%通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，2016年6月30日零時(shí)聊城市啟動(dòng)城市公立醫(yī)院綜合改革，對(duì)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了價(jià)格調(diào)整。由于傳染病醫(yī)院病種單一且藥占比遠(yuǎn)高于其他綜合醫(yī)院（病種的特殊性所致，一是結(jié)核病人治療時(shí)間長(zhǎng)，基本靠藥物維持，省胸科醫(yī)院藥占比接近50%；二是腫瘤病人的化療藥物價(jià)格較高），統(tǒng)一價(jià)格調(diào)整根本不能補(bǔ)償?shù)轿?，?duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)造成很大的困難和影響。由于價(jià)格補(bǔ)償不到位產(chǎn)生的虧損差額113萬(wàn)元，月均在10萬(wàn)元以上。

（2）項(xiàng)目調(diào)整不到位。結(jié)合山東省腫瘤醫(yī)院和周圍其他地市腫瘤醫(yī)院（泰安、棗莊等）的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，放療項(xiàng)目屬治療項(xiàng)目，不應(yīng)納入大型檢查設(shè)備的降價(jià)調(diào)整范圍。聊城市把放療項(xiàng)目納入了大型設(shè)備檢查項(xiàng)目進(jìn)行了降價(jià)調(diào)整，且降價(jià)幅度較高，部分項(xiàng)目達(dá)到了46%，這對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)又是一個(gè)很大的沖擊（平戰(zhàn)結(jié)合時(shí)醫(yī)院以腫瘤防治為主）。

（3）政府投入不到位。目前，政府對(duì)醫(yī)院的投入僅是工資部分，按在職在編員工的工資為基數(shù)給予一定比例的補(bǔ)助。醫(yī)改方案中要求的落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，進(jìn)一步加大對(duì)公立醫(yī)院投入力度，落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損，以及承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支農(nóng)、支邊、巡診公共服務(wù)等投入政策基本未落實(shí)。

（4）醫(yī)保墊付資金回收不到位。目前，醫(yī)保基金結(jié)算主要方式是總額預(yù)付，部分病種限額結(jié)算，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，每年都有近幾百萬(wàn)元甚至上千萬(wàn)元的醫(yī)保墊付資金無(wú)法回收，形成“呆賬”，極大了影響了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)造成很大的壓力。

3 對(duì)策建議

（1）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置要頂層設(shè)計(jì)。醫(yī)院發(fā)展要與其功能相適應(yīng)，保持優(yōu)勢(shì)學(xué)科健康發(fā)展，避免重復(fù)與惡性競(jìng)爭(zhēng)，尊重醫(yī)院成長(zhǎng)發(fā)展規(guī)律，確保醫(yī)療安全。醫(yī)院要各司其能，各負(fù)其責(zé)，專病專治，功能與服務(wù)配套到位。目前，醫(yī)療市場(chǎng)的管理規(guī)范程度不高，綜合醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院盲目追求經(jīng)濟(jì)效益，科室設(shè)置與?？漆t(yī)院的診療范圍重疊，造成了很多傳染病人無(wú)法專病專治。不僅患者得不到規(guī)范性的診療，也容易造成綜合性醫(yī)院的交叉感染，使傳染病疫情范圍擴(kuò)大。

（2）落實(shí)政府辦醫(yī)“六項(xiàng)投入”。近年來(lái)，公共衛(wèi)生日益成為公眾的焦點(diǎn)，而傳染病的救治則是公共衛(wèi)生救治中最為重要的一環(huán)。但是目前政府對(duì)傳染病醫(yī)院的投入明顯不足，政府對(duì)公立醫(yī)院的六項(xiàng)投入（符合規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損）基本未落實(shí)。醫(yī)院基礎(chǔ)性建設(shè)落后于綜合醫(yī)院，所承擔(dān)的公益化職能卻逐日增多，軟硬件建設(shè)的滯后已跟不上國(guó)家公共衛(wèi)生的發(fā)展。所以說(shuō)，對(duì)于傳染病醫(yī)院，各級(jí)政府一定要承擔(dān)起提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)作用。傳染病醫(yī)院本身運(yùn)營(yíng)成本高，籌資能力差，各級(jí)財(cái)政部門在基建、設(shè)備購(gòu)置、人才培養(yǎng)等方面要進(jìn)一步加大對(duì)傳染病醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助力度，確保公共衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)進(jìn)一步夯實(shí)，功能進(jìn)一步完善。政府在政策上要承擔(dān)公益事業(yè)的全部責(zé)任，要足額資金支持到位，以保證廣大醫(yī)務(wù)人員全身心投入傳染病防治事業(yè)中去，與有經(jīng)營(yíng)的醫(yī)院相區(qū)分。

（3）建立人才引進(jìn)落地配套政策。傳染病醫(yī)院執(zhí)業(yè)與其他醫(yī)院相比有其自身的特殊性，高風(fēng)險(xiǎn)、高奉獻(xiàn)。一是由于工作環(huán)境有潛在危險(xiǎn)性，很多人才不愿意到傳染病醫(yī)院就職，高技術(shù)人才和高學(xué)歷新人引進(jìn)異常困難，加之醫(yī)院承擔(dān)的職能多，醫(yī)務(wù)人員的工作壓力較綜合醫(yī)院更大，個(gè)人收入不如綜合性醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員工作積極性受到了很大影響，更造成了人才的流失。

（4）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治病種的不同，建立不同的價(jià)格調(diào)整機(jī)制。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后效果評(píng)價(jià)機(jī)制，客觀事實(shí)地進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，解決醫(yī)院之間的差異化問(wèn)題。對(duì)價(jià)格補(bǔ)償不到位的，要及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償方案。在調(diào)整方式上，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，在控制醫(yī)藥費(fèi)用總量的前提下，降低醫(yī)用設(shè)備檢查檢驗(yàn)價(jià)格，提高技術(shù)勞務(wù)性收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)。對(duì)于運(yùn)行成本較高傳染病醫(yī)院，物價(jià)主管部門應(yīng)充分考慮這些現(xiàn)實(shí)情況，針對(duì)性地制定相關(guān)服務(wù)價(jià)格，并納入職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保及新農(nóng)合的報(bào)銷范圍。

（5）推進(jìn)“年薪制”薪酬制度改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。積極落實(shí)“兩個(gè)允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平、允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本后并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)）的有效實(shí)施，放開(kāi)績(jī)效工資總量，積極探索“年薪制”薪酬制度改革，保護(hù)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

（6）傳染患者住院費(fèi)用應(yīng)取消限額，確保治愈。對(duì)患者而言，“限額”政策造成了很多傳染病患者在病情未得到有效控制時(shí)，被迫停止治療，不僅嚴(yán)重影響了患者的診療質(zhì)量以及康復(fù)程度，還影響到社會(huì)公眾健康安全，容易造成公共衛(wèi)生事件。以耐藥結(jié)核病患者為例，患者病情嚴(yán)重，傳染期長(zhǎng)，在整個(gè)療程期間可能要花費(fèi)幾萬(wàn)元、十幾萬(wàn)元甚至更多，而醫(yī)保“限額”僅有一萬(wàn)多元。除了“限額”政策對(duì)患者有嚴(yán)重影響外，報(bào)銷模塊少、總體自付比例大也是造成患者因病致貧、返貧的重要因素。對(duì)醫(yī)院而言，由于傳染病的特殊性，傳染病醫(yī)院結(jié)構(gòu)復(fù)雜，硬件要求高，人員配置需求多，加之需要兼顧到公益化的職能，造成了醫(yī)院運(yùn)行成本比綜合性醫(yī)院高得多，醫(yī)?！跋揞~”政策使?？漆t(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力倍增。

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