電視胸腔鏡行肺減容術(shù)治療慢性阻塞性肺氣腫的手術(shù)護(hù)理配合

馬建惠

【摘要】目的探討電視胸腔鏡行肺減容術(shù)治療慢性阻塞性肺氣腫的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)護(hù)理配合。方法2007年1月——20l2年12月在我院行電視胸腔鏡下肺減容術(shù)治療的慢性阻塞性肺氣腫患者21例，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員良好配合實施手術(shù)。結(jié)果21例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)中無輸血，術(shù)后切口無感染，手術(shù)時間平均109.1±10.4min；術(shù)后胸腔引留管留置平均6.0±1.1d；術(shù)后住院時間10.7±6.3d。術(shù)后2例患者發(fā)生并發(fā)癥2例（9.5%），其中肺持續(xù)漏氣>7d1例，并發(fā)肺部感染1例，患者術(shù)后1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、肺總量（TLC）、殘氣量（RV）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、6MWT與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪18例（85.7%），隨訪時間6個月-2年，復(fù)查血氣分析、6MWT和肺功能指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論電視胸腔鏡實施肺減容術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，高質(zhì)量的護(hù)理配合可使患者獲得最佳的手術(shù)效果，提高手術(shù)成功率，對促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】肺減容術(shù)；電視胸腔鏡；慢性阻塞性肺氣腫；手術(shù)護(hù)理配合

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，確切的病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。隨著人口老齡化和大氣污染的日益嚴(yán)重，COPD引起的慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema，COPE）發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢，該病內(nèi)科治療效果差，病死率高，對于重度或終末期的肺氣腫，內(nèi)科治療效果不理想，作為外科干預(yù)的肺減容術(shù)（1ung volume reduction surgery，LVRS）為主要治療方法[1]。LVRS是通過手術(shù)方法切除過度充氣、無功能的肺組織，減少胸腔容量，恢復(fù)胸廓解剖形狀，改善肺通氣、換氣生理功能，緩解肺氣腫患者的呼吸困難。我院近五年來開展LVRS治療COPD所致重度肺氣腫，在良好的手術(shù)護(hù)理配合下取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

選擇2007年1月——20l2年12月在我院就治的COPD所致重度肺氣腫患者21例，其中男17例，女4例，年齡40-76歲，平均（63.8±6.6）歲。16例有長期吸煙史，病程2-40年，平均（14.1±7.8）年；患者均有咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀。12例患者需要間斷吸氧，1例患者需要持續(xù)吸氧；呼吸困難指數(shù)分級（MRC修訂）為Ⅲ級者10例，Ⅳ級者11例；1例合并氣胸，1例行胸腔閉式引流術(shù)，1例胸腔引流管持續(xù)漏氣。查體均有桶狀胸，雙肺呼吸音降低；胸部X線平片檢查顯示肋間隙增寬，肺紋理稀疏，膈肌低平；胸部螺旋CT掃描或核素肺通氣/灌注掃描（ECT）顯示肺有局限性無肺紋理的靶區(qū)（絕大部分患者存在直徑大小不等的肺大皰）；心電圖提示心肌肥大的患者均行心臟彩色多普勒超聲檢查，以明確有無肺心病。術(shù)前常規(guī)行血氣分析、6min步行距離（6MWT）和肺功能檢查。合并陳舊性肺結(jié)核6例，高血壓3例，糖尿病1例，慢性腎功能不全1例，哮喘2例，心律失常l例，肺心病1例；口服激素患者1例。

2結(jié)果

21例手術(shù)均順利完成，術(shù)中無輸血，術(shù)后切口無感染，手術(shù)時間80-137min，平均109.1±10.4min；術(shù)后胸腔引留管留置時間3-32d，平均6.0±1.1d；術(shù)后住院時間7-24d，平均10.7±6.3d。術(shù)后2例患者發(fā)生并發(fā)癥2例（9.5%），其中肺持續(xù)漏氣>7d1例，并發(fā)肺部感染1例，經(jīng)治療所有患者呼吸困難癥狀明顯緩解，術(shù)后呼吸困難指數(shù)分級為0級3例，I級11例，Ⅱ級7例；患者術(shù)后1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、肺總量（TLC）、殘氣量（RV）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、6MWT與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪18例（85.7%），隨訪時間6個月-2年，復(fù)查血氣分析、6MWT和肺功能指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3護(hù)理配合

3.1術(shù)前訪視手術(shù)前一天訪視患者，認(rèn)真閱讀病歷及相關(guān)資料，了解患者主要癥狀體征、臨床診斷、擬做手術(shù)方式、病人的心理狀態(tài)及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等，對患者個體情況進(jìn)行評估，制定術(shù)中護(hù)理計劃[2]。電視胸腔鏡手術(shù)作為一種新技術(shù)，大多數(shù)患者及家屬缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識，由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、恢復(fù)時間等問題均會產(chǎn)生緊張、恐懼心理，護(hù)士給予患者針對性地心理疏導(dǎo)和鼓勵，為患者解惑，使患者信任醫(yī)生和護(hù)士，能更好地配合手術(shù)。同時做好患者家屬思想工作，列舉該手術(shù)與傳統(tǒng)開胸術(shù)的不同之處和成功病例，說明胸腔鏡術(shù)的優(yōu)點，若同病房有治愈的患者可現(xiàn)身說法，以消除其恐懼心理，同時指導(dǎo)患者在術(shù)前和術(shù)后正確配合治療和護(hù)理，堅定手術(shù)治療信心，使其在良好心態(tài)下接受治療。

3.2物品準(zhǔn)備配合手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，常規(guī)準(zhǔn)備應(yīng)急藥品和搶救物品，如氣管插管、開口器、喉鏡、吸引器、心電監(jiān)護(hù)、氧氣、麻醉機(jī)以及強(qiáng)心升壓降壓藥品，所有儀器設(shè)備包括攝像系統(tǒng)、顯示系統(tǒng)及手術(shù)器械，必須仔細(xì)檢查，保證性能完好，處于備用狀態(tài)；檢查器械滅菌消毒情況；檢查手術(shù)醫(yī)生特殊要求的器械設(shè)備是否到位。

3.3術(shù)中配合

3.3.1巡回護(hù)士配合①建立靜脈通道：患者常規(guī)查對后接人手術(shù)間，同手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進(jìn)行安全核查，進(jìn)行風(fēng)險評估，建立兩條上肢靜脈通路，一條麻醉給藥，一條術(shù)中輸液或輸血，防止短期內(nèi)快速輸入大量液體，加重健側(cè)肺的循環(huán)負(fù)擔(dān)。備好吸引器，協(xié)助麻醉師誘導(dǎo)并進(jìn)行雙腔氣管導(dǎo)管插管術(shù)，全麻后留置導(dǎo)尿。②體位護(hù)理：手術(shù)醫(yī)生協(xié)助巡回護(hù)士擺放體位，手術(shù)體位采用健側(cè)90。臥位，頭部墊枕，防止耳部受壓，健側(cè)胸下方第4、5肋處墊軟枕，使胸廓能自然伸展，加大肋間隙，便于操作，減少對肋問神經(jīng)的擠壓，通常將手術(shù)床擺成折刀位30。，并根據(jù)手木需要，將手術(shù)床與病人適當(dāng)前傾，有利于后胸部病變的顯露和處理；同樣，適當(dāng)?shù)暮髢A有利于前胸部病變的顯露和處理。健側(cè)上肢外展90。置于托手板上，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)彎曲45。-60。，患側(cè)下肢伸直，雙下肢之間置軟枕，用約束帶固定。③合理安置儀器：用一次性無菌保護(hù)套連接好胸腔鏡攝像系統(tǒng)和冷光源的光纖，調(diào)好光纖的亮度、對比度，做好對白，并妥善固定，保證儀器處于良好工作狀態(tài)。開啟并管理錄像系統(tǒng)，及時采集圖像，做好資料保存。電刀負(fù)極板緊貼患者肌肉豐滿處，患者身體各部位避免接觸手術(shù)床等金屬物體，以防灼傷，必要時用布隔開。熟練掌握各種儀器的使用方法和性能，確保儀器無故障。④密切病情觀察：術(shù)中應(yīng)做好巡視，密切觀察手術(shù)進(jìn)展、患者生命體征變化及輸液情況，主動、及時地配合手術(shù)進(jìn)行，根據(jù)手術(shù)情況調(diào)節(jié)冷光源及顯示器，并幫助手術(shù)醫(yī)生錄入手術(shù)過程，根據(jù)醫(yī)生要求及時采集照片，注意觀察顯示器，以了解手術(shù)進(jìn)展情況，及時供應(yīng)臺上所需物品，做好各種手術(shù)護(hù)理記錄及各種登記工作，并做好中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的準(zhǔn)備[3-5]。

3.3.2器械護(hù)士配合提前30min洗手上臺準(zhǔn)備，將器械各個關(guān)節(jié)、螺絲擰緊。常規(guī)鋪好手術(shù)單后和巡回護(hù)士用無菌保護(hù)套連接好攝像系統(tǒng)和超聲刀系統(tǒng)及高頻電刀、吸引器等，然后配合巡回護(hù)士整理儀器導(dǎo)線使其不打結(jié)并連接固定，以免脫落于無菌臺面以下造成污染，調(diào)節(jié)攝像頭清晰度備用。術(shù)前用70-80℃的水加溫胸腔鏡頭，以免鏡頭因胸腔與鏡頭溫差而起霧，同時間斷用碘伏紗布擦拭鏡頭以保持清晰度。醫(yī)生根據(jù)病變部位做三個小切口，胸腔鏡探查病變，分離粘連，依次處理肺靜脈、肺動脈、支氣管，用直線切割縫合器切除肺大泡組織。器械護(hù)士要集中精力觀察顯示器屏幕，了解手術(shù)進(jìn)程，熟悉手術(shù)步驟，提前準(zhǔn)備好術(shù)者所需器械。充分了解各種器械的用途和使用方法，安裝腔內(nèi)切割吻合器釘倉時注意對準(zhǔn)齒槽，用力一推即可。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)鏡頭霧化或有血漬，可用碘伏棉球擦拭鏡頭以保持清晰度，使手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束前備好37℃左右的溫生理鹽水做胸腔沖洗，并再次檢查有無出血、漏氣等，常規(guī)在胸腔鏡進(jìn)鏡口放置胸腔引流管，與巡回護(hù)士清點物品，配合醫(yī)生縫合傷口。保管好標(biāo)本，手術(shù)結(jié)束后及時交給醫(yī)生送病理科；胸腔鏡器械術(shù)后清洗時要將器械的關(guān)節(jié)處拆開，用多酶洗液浸泡2-3min，然后用超聲腔鏡清洗機(jī)震蕩干凈，最后用電腦腔鏡吹干機(jī)吹干上油，采用高壓消毒或環(huán)氧乙烷熏蒸[6]。

3.4術(shù)后對患者的特殊護(hù)理肺減容術(shù)后要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，輔以霧化吸入，濕化呼吸道和氣管，以利于痰的排出，同時指導(dǎo)患者鍛煉呼吸功能，對胸腔閉式引流進(jìn)行良好護(hù)理，手術(shù)后定期觀察胸腔引流管引流出的液體量和性質(zhì)，每半小時擠捏引流管，若有異常及時向醫(yī)生匯報。

4討論

實施肺減容術(shù)的慢性阻塞性肺氣腫患者，由于術(shù)前呼吸功能較差，組織缺氧，全身抵抗力低下，容易出現(xiàn)各種意外的病情變化和并發(fā)癥。電視胸腔鏡主要的優(yōu)點在于其微創(chuàng)性，同時術(shù)后疼痛輕，無明顯并發(fā)癥產(chǎn)生，患者康復(fù)快。電視胸腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)的相同之處在于手術(shù)前對病人進(jìn)行心理輔導(dǎo)，交待注意事項，以減少患者心理壓力，以促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，其相對傳統(tǒng)的手術(shù)來說有許多優(yōu)點，但是仍應(yīng)預(yù)防和減少其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

護(hù)士與醫(yī)生的密切配合，是確保胸腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵，護(hù)士在手術(shù)中，要不斷積累自己的臨床經(jīng)驗，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，使其能夠更好地應(yīng)對手術(shù)中出現(xiàn)的各種意外，以發(fā)揮胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，確?；颊甙踩Ｒ虼酸槍Ρ臼中g(shù)的特點，術(shù)前應(yīng)完善心理護(hù)理和特殊器械的準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)確熟練配合手術(shù)，做好術(shù)中并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和預(yù)防，加強(qiáng)與手術(shù)者的溝通，及時掌握手術(shù)進(jìn)程及術(shù)者的手術(shù)思路，保證患者全方位的護(hù)理及無菌操作。所以高質(zhì)量的配合護(hù)理可使患者獲得最佳手術(shù)治療效果，增加了手術(shù)成功率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

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