左旋布比卡因腰麻—硬膜外麻醉在老年人工全髖置換手術(shù)中的應(yīng)用（附32例報(bào)告）

蓋國(guó)海 段麗

【摘要】目的探討左旋布比卡因腰麻-硬膜外麻醉（CSEA）在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的安全性及可行性。方法選擇全髖置換術(shù)的老年患者32例，均行左旋布比卡因腰麻-硬膜外麻醉，觀察其麻醉效果及循環(huán)指標(biāo)的變化。結(jié)果全部患者均在較好的麻醉控制下完成手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間5.70士2.20。2例因麻醉平面未達(dá)到手術(shù)范圍而需硬膜外追加利多卡因，術(shù)中血壓下降使用麻黃素3例，術(shù)中心率減慢到55次以下需要阿托品2例。32例手術(shù)都沒(méi)有發(fā)生呼吸抑制、頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。結(jié)論左旋布比卡因腰麻-硬膜外麻醉是一種效果確切且可行的麻醉方法，在老年患者全髖置換術(shù)中可以取得良好的臨床麻醉效果，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】左旋布比卡因；腰麻-硬膜外麻醉；老年全髖置換手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.187文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0170-01

髖關(guān)節(jié)損傷是老年人常見(jiàn)外傷性疾病，主要治療方法是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年人髖關(guān)節(jié)置換人數(shù)也越來(lái)越多。老年患者年齡較高，通常合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如：高血壓、冠心病、慢阻肺、糖尿病等，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力較差，圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換患者選擇合適的麻醉藥物和麻醉方法顯得尤為重要。近年來(lái)左旋布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉等方面應(yīng)用越來(lái)越多且獲得可靠的臨床療效。近年來(lái)隨著技術(shù)的改進(jìn)，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉也正被廣泛用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。我院將左旋布比卡因腰麻-硬膜外麻醉（CSEA）應(yīng)用于老年人工全髖置換手術(shù)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院于2010年5月2012年5月接受全髖置換術(shù)治療的老年患者32例。其中男17例，女15例；年齡61-82歲，平均（70.5±2.5）歲。所有患者均因外傷導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)損傷，按美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者為Ⅱ-Ⅲ級(jí)，符合全髖置換手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前合并冠心病5例，高血壓14例，慢性支氣管炎5例，糖尿病6例，對(duì)并發(fā)癥予以對(duì)癥治療，術(shù)前血、尿、便常規(guī)均在正常范圍。

1.2麻醉方法所有患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，無(wú)麻醉禁忌癥?；颊呷胧中g(shù)室后建立靜脈通路，并于30min內(nèi)輸注復(fù)方氯化鈉注射液500ml。連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度，面罩吸氧。所有病人均采用側(cè)臥位單間隙腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。選擇L3-4或L2-3間隙部位處行硬膜外穿刺，確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，再將腰穿針通過(guò)硬膜外穿刺針位置，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙部位。見(jiàn)腦脊液流出后以0.2ml/s的速度，向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%左旋布比卡因重比重液3ml（10%葡萄糖1ml，0.5%左旋布比卡因2ml）。推注完畢，退出腰麻針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3-4cm備用。如果腰麻作用減弱，可繼續(xù)靜推麻醉藥物。術(shù)中患者收縮壓低于基礎(chǔ)血的25%或90mmHg時(shí)靜注麻黃素5-10mg，心率低于55次/分時(shí)靜注阿托品0.3-0.5mg，必要時(shí)重復(fù)使用。

1.3觀察指標(biāo)記錄BP、HR在麻醉前（基礎(chǔ)值），麻醉后5min，15min，30min，60min，90min的值；記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間；記錄術(shù)中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，及術(shù)后頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等不良反應(yīng)。記錄術(shù)中麻黃素、阿托品使用的次數(shù)。

2結(jié)果

全部患者均在較好的麻醉控制下完成手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)間5.70士2.20。2例因麻醉平面未達(dá)到手術(shù)范圍而需硬膜外追加利多卡因，術(shù)中血壓下降使用麻黃素3例，術(shù)中心率減慢到55次以下需要阿托品2例。32例手術(shù)都沒(méi)有發(fā)生呼吸抑制、頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。麻醉前后平均動(dòng)脈壓（SBP）、和心率（HR）的變化，見(jiàn)表1。

3討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見(jiàn)的老年手術(shù)之一。近年來(lái)腰麻-硬膜外麻醉已廣泛用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉。硬膜外麻醉是手術(shù)科室常用的下肢手術(shù)麻醉方法，不受時(shí)間的限制，可以根據(jù)麻醉后出現(xiàn)的情況，及時(shí)追加麻醉藥物，用藥量可控性好，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，起效慢、阻滯不全或麻醉失敗發(fā)生率高。老年人臟器儲(chǔ)備及代償功能明顯減退，若麻醉阻滯效果不佳，麻醉藥物應(yīng)用過(guò)多，可增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。腰麻雖然麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛肌松滿意，但藥物作用時(shí)間短、麻醉時(shí)間可控性差、不良反應(yīng)多以及不能連續(xù)給藥，被視為老年麻醉的禁忌。腰麻-硬膜外麻醉結(jié)合腰麻與連續(xù)硬膜外麻醉兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)各自的不足，取長(zhǎng)補(bǔ)短是近年來(lái)臨床推崇的麻醉方法。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉具有神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果確切、局藥用量少等優(yōu)點(diǎn)[1]。CSEA還可通過(guò)硬膜外補(bǔ)充局麻藥，增加了麻醉的可控性和連續(xù)性，也有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛的開(kāi)展。而完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后十分重要，它可減少肺部感染，降低深靜脈血栓形成，提高手術(shù)效果[2]。而所用腰麻藥左旋布比卡因是純S型鏡像體結(jié)構(gòu)的新型的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，是布比卡因的左旋體[3]。其麻醉效能與布比卡因相仿，因去掉了有毒性作用右旋體，神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性明顯降低，使用更安全。具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、心臟毒性低等優(yōu)點(diǎn)。麻醉方法與更優(yōu)局麻藥的結(jié)合，在確保麻醉效果的同時(shí)，又更大限度地維持了老年人生命體征的穩(wěn)定，且于麻醉手術(shù)中無(wú)需改換其體位，則更利于手術(shù)的安全實(shí)施。

綜上所述，應(yīng)用左旋布比卡因行CSEA具有麻醉起效快，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，術(shù)中應(yīng)用局麻藥、靜脈輔助藥用量少及術(shù)后鎮(zhèn)痛方便的優(yōu)點(diǎn)，雖然老年人心血管代償功能較差，合并癥多，只要合理用藥，控制好麻醉平面，做好嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和管理，左旋布比卡因CSEA對(duì)老年尤其高齡患者的股骨頭置換術(shù)是一種效果確切且安全可行的方法。

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