長(zhǎng)期靜脈輸液血管保護(hù)方法的探討

嚴(yán)曉波

將大量的液體、電解質(zhì)或血液由靜脈注入稱之為靜脈輸液法。因注射的部位與輸液的不同，可分為外周靜脈輸液、中心靜脈輸液、高營(yíng)養(yǎng)輸液與輸血等。靜脈輸液治療是一種高度專業(yè)技術(shù)，其治療層面涵蓋腸道外輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、用藥與輸液的治療。其優(yōu)點(diǎn)是易將藥物達(dá)致療效濃度，并可持續(xù)維持療效所需的恒定濃度；對(duì)肌肉、皮下組織有刺激的藥物可經(jīng)靜脈給予；可迅速地補(bǔ)充身體所喪失的液體或血液；方便靜脈營(yíng)養(yǎng)品的輸注。主要缺點(diǎn)是：處理不當(dāng)易產(chǎn)生全身性或局部性的感染；藥物過(guò)量或滴注過(guò)快，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至危及生命；持續(xù)性的過(guò)量輸注，易造成循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，或電解質(zhì)失衡；醫(yī)源性疾病的增多。作為臨床上一種最常用治療手段，是最常見的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)，是臨床護(hù)士必須掌握的常規(guī)護(hù)理技術(shù)操作。雖看似簡(jiǎn)單，卻有不少技巧。特別是對(duì)于長(zhǎng)期靜脈輸液者，靜脈的選擇和保護(hù)極為重要。對(duì)此，筆者通過(guò)十幾年的工作實(shí)踐總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 長(zhǎng)期靜脈輸液患者的護(hù)理技巧

1.1 靜脈選擇 長(zhǎng)期輸液者應(yīng)有計(jì)劃地保護(hù)和合理使用靜脈。最初輸液時(shí)一般由遠(yuǎn)端小靜脈開始選擇（搶救情況可例外），常選用彈性好，回流通暢，外橫徑較粗，便于穿刺和觀察的部位，忌用末梢循環(huán)差的靜脈。采用交替注射法，如左、右上肢靜脈交替使用，可使損傷的靜脈得以修復(fù)。避免選用靠近關(guān)節(jié)，硬化的靜脈血管和受傷感染部位的靜脈。

1.2 針頭選擇 根據(jù)血管直徑大小及輸入藥物的種類選擇合適的針頭。針頭越細(xì)、針尖斜面越短，對(duì)血管的損傷面越小，越有利于保護(hù)血管。一般用6—7號(hào)頭皮靜脈針針頭，如果同時(shí)輸血或輸血漿蛋白時(shí)，可改用9號(hào)頭皮靜脈針針頭。

1.3 穿刺時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 ①年老體弱及患多種慢性病患者手足靜脈較細(xì)小表淺、皮下脂肪少、彈性差、血管缺少組織支持活動(dòng)度較大，穿刺困難。穿刺前要仔細(xì)了解血管特點(diǎn)或生理異常，必須注意要使其充分暴露，看清走行摸清深淺和粗細(xì)。根據(jù)手足末梢神經(jīng)對(duì)疼痛刺激較敏感特點(diǎn)，進(jìn)針應(yīng)采用快、穩(wěn)、準(zhǔn)及寧淺勿深法逐漸進(jìn)針，避免因疼痛引起血管收縮而降低穿刺成功率。進(jìn)針前比一下針體與血管長(zhǎng)度以決定進(jìn)針長(zhǎng)短；穿刺時(shí)患者不用握拳，采用自然放松法，自然放松法明顯優(yōu)于握拳法，具有進(jìn)針快、回血快、一針見血率高的優(yōu)點(diǎn)，明顯減輕進(jìn)針疼痛感。靜脈輸液中應(yīng)用自己的左手握患者的手或足，以拇指繃緊皮膚固定血管下端以減少血管滑動(dòng)，如部位難以穿刺成功者，可選擇手足背下1/2至指處的血管進(jìn)行逆行穿刺。②靜脈穿刺傳統(tǒng)的進(jìn)針角度為15°～30°，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)增大針頭與皮膚之間的進(jìn)針角度更易穿刺，且由于角度大，通過(guò)真皮層的時(shí)間減少，可減輕進(jìn)針引起的疼痛或達(dá)到無(wú)痛。通過(guò)力學(xué)分析和實(shí)踐證明以45°或接近45°角進(jìn)針容易且省力，不會(huì)出現(xiàn)皮膚隨進(jìn)針方向向前推移及刺破血管下壁現(xiàn)象[1]。③嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以避免引起局部靜脈感染。同時(shí)提高靜脈穿刺成功率，減少血管損傷。

1.4 特殊情況下血管護(hù)理 長(zhǎng)期輸入高濃度及刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，可引起局部靜脈壁炎性反應(yīng)。因此采取一些積極有效的防護(hù)措施減少靜脈炎的發(fā)生。同時(shí)可采用熱水袋熱敷（注意熱水溫度，防止?fàn)C傷）使血管受熱管腔增大；根據(jù)藥品性能可適當(dāng)將液體加溫（28℃左右），液體黏稠隨溫度升高而下降，而使滴速增快，也是降低局部刺激癥狀和減少血管損傷的有效方法[2]。另外，輸注濃度，刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，不要直接以這些液體穿刺，以免操作失誤導(dǎo)致液體滲漏到皮下，一般建議用生理鹽水或葡萄糖溶液穿刺，確保針頭在血管內(nèi)再更換藥物。

1.5 液體外滲處理 ①穿刺局部冷敷。穿刺局部宜冷敷，不宜熱敷。冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物擴(kuò)散，從而減輕對(duì)局部組織的損害。冷敷還能使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛感。②藥物濕敷。硫酸鎂和2%—4%碳酸氫鈉常被用于一般藥物外滲后濕敷。③新鮮土豆切片局部外敷或蘆薈切片外敷。

1.6 拔針時(shí)血管的保護(hù) 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：最佳拔針時(shí)間是在滴壺內(nèi)液體滴完，輸液管中液面下降速度明顯減慢或停止時(shí)。傳統(tǒng)拔針法用棉簽按壓針眼處拔針，這種拔針方法的不足之處是：會(huì)使針尖兩側(cè)對(duì)血管壁產(chǎn)生切割力，血管損傷可釋放致痛因子；血管內(nèi)膜損傷，血小板聚集易形成血栓，出現(xiàn)血腫，不利于下次穿刺。

1.6.1 拔針操作步驟 拔針時(shí)應(yīng)先關(guān)緊調(diào)節(jié)器，使點(diǎn)滴停止（尤其是刺激性強(qiáng)的藥物）。并應(yīng)輕輕擠壓輸液管，使頭皮針內(nèi)有少許回血，然后用消毒棉球壓迫穿刺針眼處，將針拔出，以免藥液滲漏皮下，造成組織壞死。不要揉局部以防止針眼局部淤斑形成。

1.6.2 拔針后按壓止血部位 靜脈穿刺拔針時(shí)，應(yīng)注意棉簽按壓部位，通常靜脈穿刺有兩個(gè)針眼：一個(gè)是穿過(guò)皮膚的針眼，另一個(gè)是穿過(guò)血管壁的針眼。兩個(gè)針眼之間有一定距離，如果按壓皮膚的針眼而不按壓血管上的針眼，則血液仍會(huì)以血管壁針眼流入皮下，形成淤血。因此，按壓針眼以正確方法是棉簽順著血管方向按壓。

1.6.3 拔針后按壓止血時(shí)間 正常人一般出血時(shí)間是1—3min，凝血時(shí)間為2—8min，按壓針眼的時(shí)間與發(fā)生皮下瘀血有密切關(guān)系。在臨床護(hù)理工作中，拔針后按壓針眼的時(shí)間至少要3min以上，有凝血機(jī)制障礙者更要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，應(yīng)不少于10min。

綜上所述，對(duì)長(zhǎng)期輸液患者，要保護(hù)好靜脈血管，應(yīng)有計(jì)劃地合理使用靜脈選擇合適的針頭，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，提高穿刺技術(shù)，防止液體滲漏，同時(shí)要掌握正確的拔針技巧及按壓方法，有效避免皮下出血現(xiàn)象發(fā)生，以達(dá)到減輕患者痛苦及提高護(hù)士工作效率的目的。在輸液過(guò)程中也可適當(dāng)?shù)姆稚⒒颊邔?duì)輸液部位的注意力，減少疼痛和寂寞。在操作過(guò)程中，有效的給患者做好心理護(hù)理，比如在進(jìn)針的時(shí)候做好心理準(zhǔn)備，穿刺完以后給予鼓勵(lì)讓患者放松，拔針之后交代注意事項(xiàng)等，都有利于患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]張金霞.小兒靜脈留置針的穿刺技巧及好處[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2013，26（8）：547.

[2]何曉燕.靜脈輸液速度的影響因素[J].醫(yī)學(xué)信息， 2012，25（5）：291-292.