我國異地就醫(yī)結(jié)算的實踐探索及分析

陳曼莉 楊革生 王慧

[摘 要] 異地就醫(yī)結(jié)算成為我國“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的工作內(nèi)容之一，多個地區(qū)已進(jìn)行了異地就醫(yī)結(jié)算的探索。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)分散管理、信息系統(tǒng)目錄代碼非標(biāo)準(zhǔn)化、異地就醫(yī)的管理難度大成為異地就醫(yī)結(jié)算的主要障礙。為此，筆者提出由國家建立全國統(tǒng)一的信息平臺、制定代碼標(biāo)準(zhǔn)，提高統(tǒng)籌層次等建議。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；異地就醫(yī)結(jié)算；信息化

[中圖分類號] F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）19- 0104- 02

異地就醫(yī)目前是老百姓關(guān)注的醫(yī)保熱點問題之一。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口流動增多的背景下，參保人不在本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的數(shù)量大大增加，據(jù)統(tǒng)計，我國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占參保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生住院醫(yī)療費用約占醫(yī)療總費用的12%[1]。傳統(tǒng)異地就醫(yī)結(jié)算采取由參保人先墊付后報銷的方式，使得異地就醫(yī)人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)重、耗時耗力，意見很大。解決異地就醫(yī)結(jié)算難題已經(jīng)成為“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的工作內(nèi)容?？v觀我國各地區(qū)，異地就醫(yī)結(jié)算也已經(jīng)成為地方醫(yī)保工作中矛盾最突出的方面之一，已經(jīng)有多個地區(qū)共同探索制定了異地就醫(yī)結(jié)算的辦法，提供了一些經(jīng)驗借鑒。

1 我國各地區(qū)在異地就醫(yī)方面的探索

異地就醫(yī)結(jié)算難題產(chǎn)生的根源是我國統(tǒng)籌層次過低，我國近幾年大力提高統(tǒng)籌層次，由以前的縣級統(tǒng)籌逐漸向市級統(tǒng)籌發(fā)展。2005年，湖南省、福建省基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)實時結(jié)算，目前大部分省份已經(jīng)開始探索建立信息平臺實現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)實時結(jié)算。

探索省際之間的異地就醫(yī)結(jié)算案例也逐漸增多，如長三角16城市的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，海南省與4省1市簽訂的異地就醫(yī)協(xié)議，泛珠三角區(qū)域3省6城市的異地就醫(yī)合作協(xié)議。這些探索為我國“十二五”醫(yī)療方案目標(biāo)的實現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。

1.1 長三角16城市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

長三角地區(qū)是國內(nèi)較早探索異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的區(qū)域，實行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的16個核心城市包括上海市、江蘇的8個市以及浙江的7個市，區(qū)域內(nèi)各城市之間經(jīng)濟(jì)社會聯(lián)系緊密，人口流動大。2009年，江蘇、上海、浙江、安徽三省一市人力資源社會保障部門聯(lián)合出臺《長三角地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)合作協(xié)議》，開始了醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的探索[2]。

16城市的異地就醫(yī)對象主要是異地安置人員和駐外工作人員，此外，部分中小城市由于醫(yī)療技術(shù)水平難以施治的原因，將轉(zhuǎn)診至大城市醫(yī)院的患者也納入到異地就醫(yī)的范圍內(nèi)。

16城市之間的異地就醫(yī)費用可在就醫(yī)地結(jié)算。一種結(jié)算方式是“一卡通”實時結(jié)算。在三?。ㄖ陛犑校﹥?nèi)各城市之間，可以依托已經(jīng)覆蓋全?。ㄖ陛犑校┑漠惖鼐歪t(yī)結(jié)算中間平臺，建立城市之間網(wǎng)絡(luò)互相連通。參保人員可以在異地醫(yī)院持參保地的社會保障卡直接就醫(yī)，實時按照參保地醫(yī)保報銷政策結(jié)算費用，無需患者墊付任何醫(yī)療費用。另一種結(jié)算方式是在就醫(yī)地的窗口憑票報銷。江浙兩省城市與上海市之間主要采取這種形式。城市之間設(shè)立點對點聯(lián)網(wǎng)，互設(shè)委托代理窗口，異地就醫(yī)人員就醫(yī)后發(fā)生醫(yī)療費用，直接憑醫(yī)療費用明細(xì)、單據(jù)到就醫(yī)地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托代理窗口辦理結(jié)算手續(xù)。

長三角16個城市異地就醫(yī)管理探索方便了參保人員，免去了參保人員兩地奔波、墊付費用的困擾，緩解了異地就醫(yī)的矛盾。據(jù)《2010年度長三角醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算工作報告》統(tǒng)計，截至2010年末，16個城市累計為6.75萬人次辦理異地就醫(yī)結(jié)算，共計受理醫(yī)療費用1.28億元，支付醫(yī)?；? 102萬元[3]。

1.2 海南省異地就醫(yī)合作探索

2009年，海南省發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)難題成為建立海南國際旅游島戰(zhàn)略的障礙之一，阻礙了很多外地人員的開發(fā)愿望。為此，海南省醫(yī)療保險部門主動與各地聯(lián)系，建立省際異地就醫(yī)管理協(xié)作。從2009年開始，海南省與黑龍江、山西、廣東、貴州、內(nèi)蒙古、廣西、甘肅、天津等省市區(qū)建立了異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議。借助海南省和外地合作開發(fā)的省際異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺，摸索出3種異地結(jié)算的模式。

一是就醫(yī)地結(jié)算模式，這是最能讓異地就醫(yī)人員享受到就醫(yī)實時結(jié)算的運行模式。是指開發(fā)參保地結(jié)算模塊，采用就醫(yī)地的診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按參保地醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動審核、結(jié)算，參保人在定點醫(yī)院即時結(jié)算。海南省和廣州市的合作就采取這種模式，在廣州的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)里專門嵌入海南的結(jié)算模塊，同時將海南的系統(tǒng)改造，使得從廣州醫(yī)療保險部門可以查詢前來就醫(yī)的海南患者信息，并按照海南的醫(yī)保政策跟患者即時結(jié)算。

二是參保地結(jié)算模式。將異地就醫(yī)的信息傳回參保地，參保地醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)審核、結(jié)算，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算結(jié)果與參保人直接結(jié)算。

三是點對點結(jié)算模式。參保地醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂協(xié)議，參保人員向參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的申請通過后，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)把參保人的信息輸入專為醫(yī)院開發(fā)的系統(tǒng)，醫(yī)院在系統(tǒng)中查到患者的信息后，按照參保地的規(guī)定結(jié)算費用。海南省醫(yī)療保險局與廣東湛江的3家醫(yī)院實行的是點對點結(jié)算模式，但這種模式給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力非常大。

2011海南省又加入了泛珠三角區(qū)域3省及6市的異地就醫(yī)合作框架協(xié)議，以期在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)異地就醫(yī)。

2 異地就醫(yī)即時結(jié)算實施難點分析

長三角16城市和泛珠三角地區(qū)的探索，是我國近年典型的跨省異地就醫(yī)結(jié)算探索，其思路是希望能夠通過信息化平臺實現(xiàn)異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的即時結(jié)算，但在實際工作中，面臨著很多實施障礙。

（1）醫(yī)療保險信息系統(tǒng)分散管理。我國建立社會醫(yī)療保險體系初期就存在著統(tǒng)籌層次過低的問題，目前在逐漸提高統(tǒng)籌層次的過程中，整合信息網(wǎng)絡(luò)成為最難逾越的障礙。每一個統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)的信息聯(lián)絡(luò)完備，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時連接。但醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相對封閉，僅與屬地內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在接受本地參?；颊邥r才能發(fā)揮作用。從定點醫(yī)院的角度看，如果接受異地就醫(yī)的病人，醫(yī)院需要新建與異地醫(yī)療保險信息系統(tǒng)連接的平臺，醫(yī)院需要重新熟悉外地的目錄、報銷政策，實現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實時報銷，操作難度很大。

（2）信息系統(tǒng)目錄代碼非標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致各地信息系統(tǒng)難以對接。海南省參保人在廣州市就診能實現(xiàn)即時結(jié)算，得益于兩地醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)共同開發(fā)了能夠嵌入到廣州醫(yī)療保險系統(tǒng)中的海南省結(jié)算模塊，這個結(jié)算模塊的主要作用是可以直接從廣州定點醫(yī)院查詢已經(jīng)備案的海南患者的信息，并能根據(jù)海南省醫(yī)療保險政策直接結(jié)算，相當(dāng)于在廣州市醫(yī)療保險系統(tǒng)中另開了一個小的區(qū)域，其代碼、目錄、費用計算都是獨立運行的。如果多地需要同時與廣州建立這種信息系統(tǒng)即時結(jié)算，則本地的系統(tǒng)無法負(fù)擔(dān)多個獨立運行的結(jié)算模塊。因此，在信息系統(tǒng)整合中，最大的障礙是各地目錄代碼的非標(biāo)準(zhǔn)化，阻礙不同系統(tǒng)之間的順利對接。

（3）異地就醫(yī)行為的管理難度大，基金負(fù)擔(dān)重。各地醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的運行壓力都比較大，對異地就醫(yī)的監(jiān)管和費用控制非常困難。異地就醫(yī)多發(fā)生在比參保地醫(yī)療資源發(fā)達(dá)的地區(qū)，其物價水平與醫(yī)療技術(shù)水平較高，缺乏參保地的監(jiān)督管理，道德?lián)p害、過度醫(yī)療發(fā)生的概率大。異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地不受醫(yī)保機(jī)構(gòu)控制的醫(yī)療行為，也給就醫(yī)地的衛(wèi)生資源利用帶來一定程度的負(fù)面影響。就醫(yī)地醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人手有限，幫助參保地監(jiān)管異地就醫(yī)人員的行為，有心無力，難以實現(xiàn)。

3 對我國異地就醫(yī)結(jié)算的建議

在我國異地就醫(yī)管理問題中，最根本的解決途徑是提高統(tǒng)籌層次，但目前不具備建立全國統(tǒng)一醫(yī)療保險制度的條件，各地社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異巨大，醫(yī)療資源、保險政策千差萬別，最佳路徑是在現(xiàn)有的狀況下加強(qiáng)各地的協(xié)作，從技術(shù)方面掃除異地就醫(yī)實時結(jié)算的障礙。

（1）國家建立全國統(tǒng)一的信息平臺，制定代碼標(biāo)準(zhǔn)。由城市相互之間協(xié)議共同開發(fā)異地就醫(yī)信息交換平臺，意味著將來每一個城市的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)會嵌入其他多個城市的管理模塊，就醫(yī)地的系統(tǒng)難以承擔(dān)多個模塊嵌入負(fù)荷，對不同的城市重復(fù)開發(fā)程序也是缺乏效率的，需要有統(tǒng)一的信息平臺，任何統(tǒng)籌地區(qū)的信息系統(tǒng)在信息代碼、標(biāo)準(zhǔn)上是統(tǒng)一的，可以方便地與另一個城市對接。建立全國統(tǒng)一信息平臺的工作只能由國家承擔(dān)。需要國家建立一個異地就醫(yī)平臺，各省的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)可以統(tǒng)一連接到這個信息平臺上，實行省際之間異地就醫(yī)的信息交換。同時系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)中難度最大的醫(yī)?！叭齻€目錄”代碼標(biāo)準(zhǔn)化問題，也需要國家就醫(yī)療保險藥品分類與代碼編制行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，便于各地系統(tǒng)在信息平臺交換時，能夠相互讀取信息。

（2）扎實提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。無論如何，統(tǒng)籌層次的提高是解決異地就醫(yī)一勞永逸、效果最好的途徑。盡管很難建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，但可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上略有提高。有人統(tǒng)計，從縣級統(tǒng)籌提高至市級統(tǒng)籌，異地就醫(yī)量減少80%[4]?？h級醫(yī)院服務(wù)能力有限，地域范圍太狹窄，一個縣域范圍內(nèi)的醫(yī)療問題不可能完全由二級醫(yī)院及以下級別醫(yī)院解決，必然會出現(xiàn)大量的轉(zhuǎn)診和異地安置問題，將統(tǒng)籌層次提高到市級以后，地市級三級醫(yī)院的服務(wù)能力足夠滿足市內(nèi)醫(yī)療需求，在現(xiàn)階段市級統(tǒng)籌也是可行的方案。因此，扎實做好市級統(tǒng)籌，建設(shè)好市級醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)，是將來建立全國通用信息平臺的基礎(chǔ)。

（3）提高異地就醫(yī)管理服務(wù)能力，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。在目前很多地區(qū)的探索中，異地就醫(yī)管理服務(wù)多依賴異地醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員，增加了他們的額外工作量，事務(wù)處理需要由兩地協(xié)商銜接，工作量大，工作效率低，需要在今后的異地就醫(yī)管理工作中改進(jìn)。在優(yōu)化醫(yī)療保險現(xiàn)有人員配置的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加從事異地就醫(yī)管理的人員。在異地就醫(yī)管理服務(wù)上，一方面需要加強(qiáng)宣傳，提高知曉率，使異地就醫(yī)人員減少奔波。提高報銷信息的公開性，盡量在報銷過程中減少核算錯誤。另一方面，加強(qiáng)對異地就醫(yī)醫(yī)療行為的監(jiān)管，選擇信譽(yù)良好的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格醫(yī)療費用審核[5]。

（4）加快異地就醫(yī)配套規(guī)定政策的制定。異地就醫(yī)的實時結(jié)算不可避免會出現(xiàn)不同協(xié)作城市醫(yī)療保險基金的墊付、清算、給付等活動。例如海南省與廣州合作時，海南每年預(yù)撥50萬元周轉(zhuǎn)金到廣州的財政賬戶上。但是現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金管理規(guī)定中尚沒有異地資金墊付、清算的規(guī)定，大筆的資金在不同地區(qū)醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)之間流動，雖然是為了方便異地就醫(yī)人群，但仍有違規(guī)使用基金的嫌疑。為此，在加快推進(jìn)異地就醫(yī)即時結(jié)算工作時，需要與時俱進(jìn)，醫(yī)保、財政、審計、衛(wèi)生等部門盡快制定相關(guān)規(guī)定與政策，跟上醫(yī)改的步伐，為異地就醫(yī)順利開展保駕護(hù)航。

“十二五”醫(yī)改目標(biāo)中指出，到2015年全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費用異地即時結(jié)算，初步實現(xiàn)跨省醫(yī)療費用異地即時結(jié)算[6]。我國通過此類探索已有了一定經(jīng)驗，需要得到頂層的政策支持與技術(shù)支持，盡快實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。

主要參考文獻(xiàn)

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