ERAS 規(guī)范化診療在老年髖部股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用研究

徐修磊 張曉銳 宋 杰 許圣犬 蔡繼人

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師阿拉爾醫(yī)院，新疆 阿拉爾 843300）

隨著人口老齡化的加劇及生活方式的改變，老年髖部股骨粗隆間骨折的患病率不斷提升。 其較高的致殘率、 病死率使得老年髖部股骨粗隆間骨折成了重大社會醫(yī)療問題。 在本地區(qū)的診療活動中，傳統(tǒng)診療模式具有一定經(jīng)驗性、隨意性，且診療流程不夠完善、一些醫(yī)護人員的專業(yè)知識不夠充分，這也會影響到老年髖部股骨粗隆骨折患者最終的治療效果[1]。如何運用ERAS（加速康復(fù)外科）規(guī)范化診療，為老年股骨粗隆骨折患者的診療提供專業(yè)協(xié)助， 是當前需要解決的難題和熱點問題。 鑒于此，選取我院收治的80 例老年髖部股骨粗隆間骨折患者為對象， 探討ERAS 規(guī)范化模式在老年髖部股骨粗隆間骨折的臨床應(yīng)用效果。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2023 年3 月我院收治的80例老年髖部股骨粗隆間骨折患者為研究對象。 觀察組男性36 例，女性24 例；年齡60~78 歲，平均年齡（65.07±5.03）歲；對照組男性31 例，女性29 例；年齡60~79 歲，平均年齡（64.13±5.89）歲。 2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

（1）納入標準：符合《老年髖部骨折診療專家共識》中老年髖部股骨粗隆間骨折的診斷標準；行手術(shù)治療；年齡≥60 歲；患者能夠?qū)κ中g(shù)及麻醉措施有一定耐受性，并且未見嚴重心、肝、腎疾?。灰庾R清楚；知情同意。 （2）排除標準：合并嚴重的精神類疾??；患者由于骨折問題，生活無法自理，且無家屬陪同進行照顧；患者經(jīng)檢查確認為腫瘤性病理類骨折；患者在手術(shù)期間無法配合醫(yī)療診療計劃進行相應(yīng)治療。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理。 采取發(fā)放宣傳冊、口頭教育或視頻宣教等途徑， 為患者與家屬講述股骨粗隆間骨折的知識，介紹手術(shù)流程，告知術(shù)中需注意的一些事項。 協(xié)助患者取正確的體位，安撫好患者情緒，可用手勢、眼神或語言等鼓勵患者。 積極配合麻醉醫(yī)生的操作， 做好患者的保暖工作， 適當加溫輸注液體，以免患者出現(xiàn)低體溫等問題。 術(shù)后，詢問患者身體感受，指導(dǎo)患者采取按摩、看電視與呼吸療法等轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感，若有必要，可對患者施以鎮(zhèn)痛治療。

觀察組采用ERAS 規(guī)范化診療模式。 首先，構(gòu)建ERAS 規(guī)范化診療小組， 小組成員包括手術(shù)醫(yī)師、值班及管床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心血管醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護士。 小組定期進行ERAS 規(guī)范化診療知識、 相關(guān)護理知識的培訓，需要確保所有人員能夠掌握，并將其運用在臨床工作中。 在患者入院之后，小組成員將對患者的實際情況進行評估， 并結(jié)合病情制訂規(guī)范化的診療方案。 其次， 建立及完善科室內(nèi)綠色通道流程爭取在48 h 內(nèi)限期手術(shù)， 股骨粗隆間骨折選擇閉合復(fù)位近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療。 在具體ERAS 規(guī)范化診療流程如下。 （1）入院評估：患者在急診科或者門診拍片確診入院后，予以急診常規(guī)實驗室檢查，入院當天完善胸部平片或胸部CT 平掃，24 h 內(nèi)完成下肢彩超及心臟B 超檢查。 全面評估壓瘡風險、 營養(yǎng)狀況、了解患者的疼痛程度，并記錄患者的體溫變化及電解質(zhì)水平，結(jié)合內(nèi)科的相關(guān)并發(fā)癥、精神狀態(tài)來進行相應(yīng)處理。 同時還要了解受傷前活動功能狀況，給予相應(yīng)處理，對患者的血氧情況進行評估，必要時可以結(jié)合吸氧處理。 （2）術(shù)前綜合評估：結(jié)合檢查結(jié)果進行術(shù)前麻醉方式和手術(shù)方案的調(diào)整和優(yōu)化， 對存在內(nèi)科并存病的患者，24 h 內(nèi)完成相關(guān)科室會診，如嚴重糖尿病， 或者伴有心功能不全及嚴重肺部感染的患者，以及相關(guān)手術(shù)禁忌證者，應(yīng)當考慮病情緩解之后再進行手術(shù)治療。 不限時48 h 內(nèi)手術(shù)。 （3）術(shù)前預(yù)防性處理：術(shù)前檢查排除下肢血栓，對下肢無力治療，如下肢壓力泵等來預(yù)防深靜脈血栓，同時在術(shù)前應(yīng)當加強鎮(zhèn)痛管理，并給予胃腸道動力藥物輔助，防止出現(xiàn)術(shù)后嘔吐。 鼓勵患者吹氣球進行肺功能鍛煉，預(yù)防肺不張及肺部感染。 術(shù)前進行醫(yī)療、護理知識宣教， 安撫患者情緒， 必要時可請心身科醫(yī)師介入調(diào)理。 （4）手術(shù)：與麻醉師溝通盡量不首推全麻，首選周圍神經(jīng)阻滯及椎管麻醉，藥物首選羅哌卡因等。 避免應(yīng)用嗎啡類藥物，完善麻醉效果，減少麻醉手術(shù)創(chuàng)傷等刺激作用；加強圍術(shù)期體溫控制，如室溫控制、術(shù)中應(yīng)用加熱毯等，保持術(shù)中體溫監(jiān)測＞36.0℃；結(jié)合手術(shù)類型來選擇手術(shù)方案， 以微創(chuàng)手術(shù)為優(yōu)先考慮，在手術(shù)中應(yīng)當控制收縮壓和平均動脈壓分別為110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和60 mmHg。 同時，要控制輸液， 防止液體過多而導(dǎo)致患者有胃腸道水腫問題。 （5）術(shù)后治療：傷口內(nèi)不留置負壓引流管，術(shù)后予以多模式鎮(zhèn)痛，及時評估疼痛程度；在壓力性損傷預(yù)防管理中， 一定要注意壓瘡， 要協(xié)助患者多翻身。術(shù)后12 h 內(nèi)常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓，予以低分子肝素鈉皮下注射1 次/d：麻醉恢復(fù)后無明顯不適可進行早期床上功能鍛煉， 術(shù)后2 d 內(nèi)予以手術(shù)部位X 線檢查，根據(jù)病情盡早下床行走，并信息化監(jiān)測功能鍛煉、行走情況，術(shù)后48 h 內(nèi)康復(fù)介入，由管床醫(yī)師術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)會診邀請，由康復(fù)科醫(yī)師介入，隨著臨床醫(yī)師進行相關(guān)查房工作的記錄， 并且針對患者的個人情況為其制訂適合的康復(fù)鍛煉計劃， 直至康復(fù)出院，交代出院注意事項及預(yù)約復(fù)查日期。

1.3 評價指標

（1）并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后3 個月內(nèi)再入院率及死亡率：比較2 組患者壓瘡、肺部感染、關(guān)節(jié)脫位、傷口感染、再次骨折等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后3 個月內(nèi)再入院率及死亡率。

（2）治療基礎(chǔ)情況：比較2 組入院到術(shù)前等待時間、住院時間。

（3）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后1、3、5 d，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，0 分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，7~10 分為重度疼痛，評分越高表示患者疼痛越劇烈。

（4）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后1 個月、6 個月，采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分表（HHS）評估髖關(guān)節(jié)功能，滿分100 分，90 分以上為優(yōu)良，80~89 分為較好，70~79 分為尚可，＜70 分為差， 評分越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

（5）日常生活自理能力：術(shù)前、術(shù)后2 周、1 個月、3 個月，采用Barthel 指數(shù)評定量表（BI）評估患者的生活自理能力，從進食、洗澡、洗漱、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、大小便控制及上下樓梯10 個維度進行評價，滿分100 分，評分越高表示患者生活自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組疼痛程度比較

術(shù)前，2 組VAS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、5 d，觀察組VAS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組VAS 評分比較（±s，分）

表1 2 組VAS 評分比較（±s，分）

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2.2 2 組髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，2 組HHS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個月、6 個月，觀察組HHS 各個維度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組HHS 評分比較（±s，分）

表2 2 組HHS 評分比較（±s，分）

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2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（6/40）， 低于對照組的21.67%（13/40）， 差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=7.813，P=0.999）； 觀察組術(shù)后12 個月內(nèi)再入院率為6.67%（4/40），均低于對照組的15.00%（9/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.296，P=0.999）。

2.4 2 組治療基礎(chǔ)情況比較

觀察組術(shù)前等待時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組治療基礎(chǔ)情況比較（±s，分）

表3 2 組治療基礎(chǔ)情況比較（±s，分）

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2.5 2 組BI 評分比較

術(shù)前，2 組BI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2 周、1、3 個月，觀察組BI 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組BI 評分比較（±s，分）

表4 2 組BI 評分比較（±s，分）

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3 討論

臨床上股骨粗隆間骨折作為骨科中比較常見的一種病癥，通常是由高處墜落、滑倒與車禍等暴力損傷所致，可引起皮下瘀血、疼痛、活動受限與腫脹等癥狀[2-3]。 盡管通過手術(shù)治療能夠抑制股骨粗隆間骨折的進展，減輕患者痛苦，但對于多數(shù)患者來說，其對股骨粗隆間骨折的認知度比較低， 加之受手術(shù)應(yīng)激與疼痛等因素的影響，使得其心理負擔加重，進而對其預(yù)后造成了影響[4-5]。 近年來，ERAS 規(guī)范化診療在骨科的治療中得到了廣泛的應(yīng)用及其發(fā)展， 規(guī)范地應(yīng)用ERAS 診療計劃能夠提升對患者的救治水平，這也是當下骨科醫(yī)護人員重點關(guān)注的問題。 在本次調(diào)研中，將致力于豐富老年髖部股骨粗隆間骨折的規(guī)范化診療措施，以及與各科室之間的快速協(xié)調(diào)合作能力， 從而認識ERAS 規(guī)范化診療對治療老年髖部股骨粗隆間骨折具有重要的科學意義， 并且為更好治療老年髖部股骨粗隆間骨折患者提供科學依據(jù)。

隨著ERAS 規(guī)范化診療的興起， 術(shù)后大多數(shù)功能鍛煉和康復(fù)訓練能夠加快老年髖部股骨粗隆間骨折患者的康復(fù)進程，減輕患者的經(jīng)濟負擔，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善髖關(guān)節(jié)功能，降低早期再入院率及死亡率，提高醫(yī)療救治水平[6]。 將ERAS 規(guī)范化診療應(yīng)用于患者的治療和護理過程中， 可以使得患者的恢復(fù)情況更好， 對患者手術(shù)過程中發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)進行有效控制， 減少手術(shù)后患者發(fā)生器官功能障礙的情況，也使得患者的整體康復(fù)時間縮短[7]。

ERAS 是基于循證醫(yī)學依據(jù)針對圍術(shù)期提供的優(yōu)化措施， 能夠減少患者在治療期間存在的生理問題和心理創(chuàng)傷，降低手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，也有助于患者機能的恢復(fù)及各項指標的好轉(zhuǎn)， 有助于實現(xiàn)快速康復(fù)的目標[8]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、5 d，觀察組VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1、6 個月，觀察組HHS 各個維度評分均高于對照組 （P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后12 個月內(nèi)再入院率均低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)前等待時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）；術(shù)后2 周、1、3 個月，觀察組BI 評分均高于對照組（P＜0.05）。 這說明運用ERAS規(guī)范化模式能夠縮短患者入院到手術(shù)治療的時間，也能夠提升救治的整體療效。 能夠有利于48 h 內(nèi)進入手術(shù)治療，這對于減少并發(fā)癥，促使患者早日康復(fù)具有重要意義。 同時，在應(yīng)用快速康復(fù)理念下，能夠針對不同階段提供護理指導(dǎo)，包括對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，在循證醫(yī)學的支持下，能夠提高管理的有效性，加強對圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的全面控制， 促進患者盡早康復(fù)。 構(gòu)建ERAS 規(guī)范化診療小組，進行多學科醫(yī)師協(xié)作， 提高多學科醫(yī)師的協(xié)作能力及本科室醫(yī)生的診療水平和手術(shù)能力， 并根據(jù)患者實際情況制定治療方案。 此外， 提高學科在一定范圍內(nèi)的整體影響力，嚴格規(guī)范履行ERAS 規(guī)范化診療的診療流程，在骨科內(nèi)部推廣髖部股骨粗隆間骨折手術(shù)技術(shù)， 打造一個高水平的老年髖部粗隆間骨折專業(yè)治療團隊。同時加強各科室之間的快速協(xié)調(diào)合作能力， 努力提高科室內(nèi)醫(yī)生管理患者的能力及手術(shù)水平[9]。 ERAS規(guī)范化診療的落實需要多個環(huán)節(jié)一同改善， 包括麻醉、微創(chuàng)手術(shù)及圍術(shù)期的護理指導(dǎo)，特別是在圍術(shù)期的護理工作中， 患者的焦慮情緒會增加應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，要耐心傾聽患者需求，給予患者情緒上的疏導(dǎo)與支持。 ERAS 規(guī)范化診療更強調(diào)術(shù)后的護理管理，要充分調(diào)動患者參與的積極性和主動性， 其作為新興的一種護理方法，能夠從環(huán)境、認知、病情、疼痛等方面入手，對患者施以針對性、專業(yè)化的護理，以減輕其心理負擔[10]。

綜上所述， 隨著ERAS 規(guī)范化診療在國內(nèi)的廣泛傳播， 越來越多患者能夠結(jié)合快速康復(fù)理念來完成自我康復(fù)管理，并且在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，以科學的方法加強康復(fù)效率。 在多年的臨床實踐中，該方案具有可行性跟安全性保證， 也能夠為患者節(jié)約醫(yī)療費用，得到了高度認可。 作為綜合最新的醫(yī)學理論技術(shù)，不斷優(yōu)化圍術(shù)期的各項基礎(chǔ)護理，使患者在術(shù)后可以快速康復(fù)。