糖尿病酮癥酸中毒治療應用胰島素泵的觀察及護理

楊列嬋　李潔

摘要：目的 總結糖尿病酮癥酸中毒患者停用小劑量胰島素后應用胰島素泵治療取代傳統(tǒng)的間隙性皮下注射胰島素治療的護理要點。方法 給予30 例糖尿病酮癥酸中毒患者首先使用小劑量胰島素（按0.1u/小時每公斤體重胰島素加生理鹽水250ml）治療，待血糖降至13.9mmol/L時停用小劑量胰島素改為安裝胰島素泵持續(xù)輸注胰島素治療控制血糖。結果 患者使用胰島素泵后0.5 ～ 2d酮體消失，3～5 d 血糖控制達標，未發(fā)生并發(fā)癥、縮短了住院時間。結論 糖尿病酮癥酸中毒安裝胰島素泵治療要選擇恰當?shù)臅r機，置泵前應加強患者心理護理及健康知識指導，置泵后應密切監(jiān)測患者血糖，及時處理胰島素泵的故障情況，是確保酮癥酸中毒患者胰島素泵治療順利進行的主要措施。

關鍵詞：胰島素泵；糖尿病酮癥酸中毒；護理

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病患者在某些誘因的作用下，代謝紊亂急劇惡化而導致的糖、脂肪、蛋白質、水、電解質和酸堿平衡失調的糖尿病急性并發(fā)癥，嚴重時可導致昏迷，是臨床內科常見急癥之一，應給予積極治療。目前胰島素使用指南要求糖尿病酮癥酸中毒患者在脫水、酸中毒、血糖極度高的情況下宜使用胰島素泵治療，傳統(tǒng)的做法是待血糖降至13.9mmol/L時停用小劑量胰島素而改為間隙性皮下注射胰島素控制血糖[1]。使用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素是近年來臨床認可的一種強化治療方式。2012年5月～2013年5月，對本科室30 例停用小劑量胰島素的糖尿病酮癥酸中毒患者安裝胰島素泵持續(xù)皮下注射代替了傳統(tǒng)的間隙性皮下注射胰島素方案。取得了滿意的療效，現(xiàn)將護理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年5月～2013年5月本科室使用胰島素泵治療的糖尿病酮癥酸中毒患者30 例（男13 例，女17 例），年齡19～78 歲，平均（47.5 ± 12.7）歲；疾病類型：1 型糖尿病21 例，2 型糖尿病9 例；病程1～22 年，平均（14.7±5.8）年；血糖15.5～34.2 mmol/L，平均（16.4±7.9）mmol/L；尿酮體+～+++，pH 6.8～7.3，平均（7.1±0.5）

1.2方法 入院后遵醫(yī)囑補液、糾正水電解質、酸堿代謝紊亂，首先使用小劑量胰島素（按0.1u/小時每公斤體重胰島素加生理鹽水250ml）治療，Q1h監(jiān)測血糖，待血糖降至13.9mmol/L時停用小劑量胰島素，改為安裝胰島素泵持續(xù)輸注胰島素治療控制血糖。胰島素泵均使用韓國DANA泵，胰島素均使用諾和諾德廠商生產(chǎn)的速效胰島素類似物-諾和銳，胰島素劑量按0.4～0.6u/kg體重計算[2]，胰島素總量50%作為基礎率，50%作為3餐前大劑量。監(jiān)測末梢血糖7～8次/d，均使用美國強生穩(wěn)豪血糖儀監(jiān)測每天3餐前后、睡前及零晨3：00～5：00血糖，根據(jù)血糖高低調整胰島素劑量直至血糖控制平穩(wěn)。

2 結果

患者應用胰島素泵治療后平均1～2d 酮體消失，3～5 d血糖得到控制（以空腹血糖4.0～6.0mmo/L及餐后血糖4.0～8.0mmo/L；60歲以上老年人以空腹血糖<7.8mmo/L及餐后血糖<11.1mmo/L為達標）。使用胰島素泵過程無發(fā)生低血糖現(xiàn)象；未發(fā)生與置管相關的并發(fā)癥。血糖達標后改用諾和銳30、優(yōu)泌樂25早、中、晚或早、晚餐前皮下注射，后續(xù)治療3～5d后患者血糖均控制穩(wěn)定出院。

3 討論

3.1胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素的作用特點 DKA 是患者有效胰島素水平降低時，體內產(chǎn)生的有機酸和酮體過度堆積形成的代謝性酸中毒。隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重的失水、尿量減少，嗜睡甚至昏迷。胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素是近年來受到國內外廣泛認可的一種強化治療方式。它是模擬正常胰島素生理分泌模式，以設置的基礎胰島素量每3～5 min平均輸出1 次的方式進行胰島素輸注，穩(wěn)定地維持血液中胰島素的有效濃度，抑制肝糖原生成，從而使夜間和兩餐之間血糖平穩(wěn)[3]。和多次皮下注射胰島素相比，其能更加快速地降低葡萄糖，恢復胰島素第一時相分泌，延緩糖尿病自然病程發(fā)展。應用胰島素泵持續(xù)少量胰島素經(jīng)皮下脂肪迅速吸收而發(fā)揮作用，不但尿酮體消失所需的時間縮短，也減少了胰島素的用量[4]，還可避免患者多次皮下注射胰島素導致的痛苦。當患者需要進餐的時候以上所述基礎率不能抵抗進餐后的高血糖，因此在患者進餐前10～15min給予輸注餐前大劑量以模擬胰島素餐時分泌從而控制餐后血糖。本組結果顯示，應用胰島素泵輸注胰島素，根據(jù)患者血糖的高低調整胰島素的劑量，均未發(fā)生低血糖，酮體消失時間為0.5～2d，3～5d 血糖得到良好控制。

3.2護理

3.2.1胰島素泵安裝前的心理護理 雖然胰島素泵為患者帶來了便捷的治療手段，但對于初次實施胰島素泵治療的患者，還是心存疑慮，他們擔心針頭埋在皮下的不適，擔心低血糖和胰島素泵發(fā)生故障，還有治療費用較高。針對以上存在的心理問題，對患者進行心理疏導，向他們及其家屬詳細講解胰島素泵的優(yōu)越性、安全性、方便性；并演示胰島素泵發(fā)生報警后的應急處理方法；告訴患者有研究顯示，應用胰島素泵治療者其低血糖發(fā)生次數(shù)比多次皮下注射者減少8 倍[5]。胰島素泵長期使用確實增加了患者的治療費用，但本組患者均為短期使用，安全有效的在短期內將血糖降至正常不但縮短患者的住院時間、減少了并發(fā)癥也就節(jié)約了費用。操作者從抽藥、排氣泡到調試程序，需10～20min才能為患者安裝完畢，患者易產(chǎn)生緊張和不安情緒。因此，我們將抽藥、排氣泡、裝儲藥器、調試基本模式、設定基礎量等前期操作先在治療室完成，然后再到病房進行后期操作。這樣可縮短在患者面前的操作時間，能有效地緩解患者的緊張心理，增強其治療的安全感。

3.2.2胰島素泵輸注前的準備 檢查調試泵是否能正常工作，胰島素泵輸注應選用短效或超短效胰島素，這樣可以避免頻繁補充胰島素；提前30min～1h將藥品置于室溫中，待藥液達到室溫后再抽吸至儲藥器中，以免溫差所產(chǎn)生的氣泡影響胰島素劑量的準確性及排氣時造成胰島素浪費。用儲藥器抽取所需胰島素，連接輸注裝置，排盡空氣，調試胰島素泵時遵醫(yī)囑設定基礎量、餐前大劑量。另外，做好相關登記是追蹤胰島素泵使用情況、反應患者病情變化、防止胰島素泵丟失的必要手段。

3.2.3穿刺時的護理 注射部位可選擇腹部、大腿或上臂的皮下組織。本組30 例患者均選擇腹部。因腹部對胰島素的吸收比較穩(wěn)定，且可有預測性，受活動的影響較小。選擇腹部注射時，應避開臍周5cm 的區(qū)域，不要選擇在骨突、瘢痕或經(jīng)常被衣服、皮帶摩擦的部位。穿刺時應用75%乙醇消毒皮膚兩遍，范圍在8～10cm，揭開輸注針頭處的保護貼，左手拇指、中指、食指捏起皮膚，右手握住針柄垂直進針，然后左手放松使皮膚復原以利于針頭完全進入皮下并固定，貼好保護膜并記錄時間。本組患者置泵過程均順利進行。

3.2.4胰島素泵安裝后的護理

3.2.4.1胰島素泵的固定和患者的教育 胰島素泵管理的好壞將直接影響著治療效果。置泵后胰島素泵應安放在安全穩(wěn)妥的地方，防止軟管打折而影響胰島素的輸入。每班檢查泵的運行情況，防止胰島素泵不能正常輸注藥物而發(fā)生并發(fā)癥。教育患者泵正常工作狀態(tài)下不會報警，并告知陪人或家屬如機器發(fā)出"嘟……嘟……"報警聲，應及時向醫(yī)護人員匯報，及時處理故障；胰島素泵屬于貴重儀器教會患者倍加愛護防止損壞，翻身時不要將泵置于身體下面；患者及其家屬均不要亂按胰島素泵上面的按鈕；起床活動的時候注意妥善保管以免將泵摔在地上或掉在水池里；患者如果要進行CT、MRI、X線檢查需提前將泵取下來，以免高磁場環(huán)境造成泵的損壞；每餐進餐前10～15min告知醫(yī)護人員調節(jié)餐前大劑量以免餐后血糖增高。開始裝泵的初期，正處于血糖調整期，患者的血糖可能會忽高忽低，向患者介紹導致血糖波動的原因，告知患者不要緊張，以免情緒劇烈波動影響治療。告知患者低血糖的癥狀，如果發(fā)生低血糖或高度懷疑發(fā)生低血糖立即告知醫(yī)護人員，以便及時處理。

3.2.4.2置泵部位皮膚的護理 同一部位置管時間過長，不僅增加感染的機會，還會降低胰島素吸收的敏感性[6]。因此，護理人員應每天觀察置管部位有無紅腫、疼痛、出血、脫出、膠布過敏等情況，如出現(xiàn)以上情況，應及時更換注射部位。一般患者5～7 d 更換輸注軟管及針頭，更換輸注部位應相隔2～3cm 以上，避免在同一部位埋置時間過長而增加感染的機會，同時可降低胰島素的吸收和敏感性，影響治療效果。每次更換胰島素耗材和拔針后均用0.5%碘伏消毒針眼處，交代患者24h不得泡水。本組患者均未發(fā)生穿刺部位感染情況。

3.2.4.3嚴密監(jiān)測血糖 由于夜間生長激素、胰高血糖素及皮質類固醇激素等拮抗胰島素的內分泌激素分泌處于最低水平，在夜間胰島素的需要量較黎明時減少20%～30%，且夜間胰島素抑制肝葡萄糖輸出的作用增強，易發(fā)生夜間低血糖[7]。因此，置泵后應嚴密監(jiān)測患者血糖，特別是零晨3：00～5：00 的血糖情況，本組均按照CDS血糖監(jiān)測指南的要求即使用胰島素強化治療的患者每天監(jiān)測5～7次血糖，包括空腹、餐后、睡前及夜間血糖，并每天將血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù)提供給醫(yī)生參考，以便及時調整胰島素泵的基礎劑量，減少患者發(fā)生低血糖反應。本組患者均無發(fā)生低血糖反應。

3.2.4.4置泵后的飲食管理 飲食療法是治療糖尿病的基本措施。給予患者多纖維、低碳水化合物、低脂肪飲食，堅持少量多餐的原則。在每次餐前追加劑量15 min 必須進食，并由管床醫(yī)生根據(jù)理想體重計算飲食處方，合理配餐。本組患者均能按時進食。

4 小結

本治療結果顯示，糖尿病酮癥酸中毒患者在使用小劑量胰島素治療的基礎上后續(xù)應用胰島素泵治療安全性好，能更快、更有效地控制血糖。護理方面要求護理人員必須掌握糖尿病酮癥酸中毒疾病知識及胰島素泵治療的護理知識；在安裝胰島素泵前應加強患者心理護理及健康知識指導；置泵后應密切監(jiān)測患者血糖，及時處理胰島素泵的故障情況，以確保患者治療順利進行。

參考文獻：

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