護(hù)理不良事件歸因分析及對(duì)策

陳潔

摘要：目的 分析護(hù)理不良事件發(fā)生的類(lèi)別及原因，尋找護(hù)理不良事件發(fā)生的薄弱環(huán)節(jié)，以制定有效的預(yù)防措施。方法 回顧性分析我院2010年1月～2012年1月護(hù)理系統(tǒng)上報(bào)的護(hù)理不良事件 49 例進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，用歸因理論對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析。結(jié)果 49例護(hù)理不良事件發(fā)生的例數(shù)由高至低依次為：工作制度執(zhí)行類(lèi)15例（30.6%），工作流程、規(guī)范執(zhí)行類(lèi)27例（55.1%） ，環(huán)境安全管理類(lèi)4例（8.1%），物資設(shè)備完備性類(lèi)3例（6.1%）。結(jié)論 使用歸因理論對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，采取有效的預(yù)防措施，能有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：護(hù)理不良事件；歸因分析；對(duì)策

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1-2]。歸因就是尋找已經(jīng)產(chǎn)生某種行為的原因，通過(guò)分析過(guò)程來(lái)尋找可能歸屬的某一原因。用歸因理論對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，有助于護(hù)理管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件的原因所在，進(jìn)行干預(yù)，制定制度，修改流程，進(jìn)行人員培訓(xùn)等，防止或減少類(lèi)似事件的再次發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計(jì)我院2010年1月～2012年1月護(hù)理系統(tǒng)上報(bào)的護(hù)理不良事件 49 例，按不良事件不同類(lèi)別分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行資料整理。

1.2方法 采用回顧性調(diào)查方法，對(duì) 49 例不良事件進(jìn)行回顧性分析，利用根本原因分析法，對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 一般描述性統(tǒng)計(jì)及百分率。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

3 歸因分析

3.1制度執(zhí)行方面 ①不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)制度，如：護(hù)士接液體、肌注、皮試、發(fā)口服藥、抽血標(biāo)本、輸血未核對(duì)床頭卡，未嚴(yán)格遵循雙人核對(duì)制度，將相鄰兩個(gè)床位液體掛錯(cuò)、打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥及抽錯(cuò)標(biāo)本；錯(cuò)誤執(zhí)行侵入性導(dǎo)尿操作、誤拔除引流管；②醫(yī)囑查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)，如：執(zhí)行治療護(hù)士未認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，藥物劑量用法不符合常規(guī)不核查詢(xún)問(wèn)；醫(yī)生漏開(kāi)皮試醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士給藥前未詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史；③未認(rèn)真向患者履行告知義務(wù)，如：患者入院后未詳細(xì)向患者講解需配合和注意的事項(xiàng)，并按要求簽署相關(guān)知情同意書(shū)，使患者不能及時(shí)了解和掌握相關(guān)知識(shí)及配合技巧，延誤重要檢查或手術(shù)。安全告知欠詳細(xì)，患者入院后未對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、防盜安全、防跌倒安全等，對(duì)老年、活動(dòng)障礙、視力缺損、精神失常等患者未與家屬溝通，告知潛在的風(fēng)險(xiǎn)并加強(qiáng)專(zhuān)人陪護(hù)，及早對(duì)該類(lèi)患者采取特殊預(yù)防措施，從而導(dǎo)致高危患者燙傷、墜床、跌倒、失竊等事件發(fā)生；④交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，年輕護(hù)士只注重危重患者的床頭交接班，而對(duì)長(zhǎng)期臥床老年患者皮膚未交接及觀(guān)察；上下班護(hù)士未對(duì)高?；颊哌M(jìn)行皮膚交接，當(dāng)班護(hù)士疏于翻身護(hù)理造成壓瘡。對(duì)意識(shí)障礙患者護(hù)士未對(duì)患者入院情況、意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行交班并采取防護(hù)措施及加強(qiáng)巡視，導(dǎo)致患者墜床。對(duì)精神失常等高?；颊邿o(wú)交接記錄并加強(qiáng)巡視，患者走失數(shù)小時(shí)后才發(fā)現(xiàn)；⑤報(bào)告制度執(zhí)行不嚴(yán)，護(hù)理不良事件發(fā)生后，部分科室護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)害怕承擔(dān)責(zé)任，有瞞報(bào)現(xiàn)象。

3.2工作流程、規(guī)范執(zhí)行方面 ①安全運(yùn)送方面：患者外出檢查前未充分評(píng)估病情，在運(yùn)送中出現(xiàn)心跳呼吸驟停；需吸氧患者外出檢查，無(wú)攜帶氧氣袋，在運(yùn)送途中出現(xiàn)病情變化；多管道患者外出檢查，責(zé)任護(hù)士不陪同由護(hù)工自行處理管道，搬運(yùn)不當(dāng)致管道脫落、反折堵塞或引流液反流感染；②技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行方面：無(wú)按規(guī)范掛患者安全警示標(biāo)識(shí)，如靜脈滴注化療、高濃度藥物無(wú)防外滲標(biāo)識(shí)，滴注過(guò)程無(wú)巡視，液體外滲不及時(shí)發(fā)現(xiàn)；男性患者插尿管后，操作護(hù)士未將包皮復(fù)位，導(dǎo)致包皮嵌頓；患者插尿管時(shí)管道插入深度不夠，導(dǎo)致尿管氣囊卡在尿道膜部，患者無(wú)尿引出才發(fā)現(xiàn)；執(zhí)行注射操作后直接將針頭回套針帽致針刺傷；③特殊護(hù)理技術(shù)護(hù)理流程規(guī)范執(zhí)行方面：對(duì)留置深靜脈導(dǎo)管患者，未使用術(shù)后評(píng)估單評(píng)估置管術(shù)后導(dǎo)管的情況，無(wú)記錄導(dǎo)管放置時(shí)間，超過(guò)正常放置時(shí)間導(dǎo)致感染；對(duì)導(dǎo)管固定不牢致導(dǎo)管脫出。

3.3環(huán)境安全管理方面 防盜安全、防跌倒安全告知欠詳細(xì)，無(wú)評(píng)估存在高危因素，住院環(huán)境維護(hù)不當(dāng)，衛(wèi)生間無(wú)安全防護(hù)措施。

3.4儀器設(shè)備完備性方面 急救車(chē)內(nèi)急救物品損壞，影響搶救效率，如備用喉鏡燈泡不亮、負(fù)壓吸引裝置漏氣、簡(jiǎn)易呼吸器單向閥失靈。手術(shù)器械缺失，術(shù)后未認(rèn)真核對(duì)精密手術(shù)器械配件的完整性。

4 防范對(duì)策

4.1建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)體系 非懲罰呈報(bào)屬安全文化范疇，指在不良反應(yīng)發(fā)生后，不是懲罰犯錯(cuò)者，而是尋找導(dǎo)致不良事件發(fā)生的原因，改進(jìn)相應(yīng)流程，達(dá)到從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)和分析危險(xiǎn)因素及事態(tài)發(fā)生發(fā)展的趨勢(shì)[3]，主動(dòng)上報(bào)是實(shí)現(xiàn)改進(jìn)的前提，需要護(hù)士轉(zhuǎn)變理念，認(rèn)識(shí)到上報(bào)是為了避免同類(lèi)不良事件再次發(fā)生，對(duì)護(hù)理安全有預(yù)警作用，能有效避免護(hù)理不良事件發(fā)生。

4.2增強(qiáng)護(hù)理核心工作制度執(zhí)行力，保證護(hù)理安全 強(qiáng)化護(hù)理工作制度的落實(shí)，細(xì)化護(hù)理工作指引，分析不良事件發(fā)生的原因，因不嚴(yán)格遵守護(hù)理工作制度造成不良事件的有15例，占總數(shù)的30.6%，其中查對(duì)、告知、交接班制度的執(zhí)行落實(shí)是保證患者安全的關(guān)鍵制度。①通過(guò)層級(jí)管理，發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，由護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)-上級(jí)護(hù)士-責(zé)任護(hù)士逐級(jí)對(duì)核心制度的落實(shí)重點(diǎn)監(jiān)控，各護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際情況，細(xì)化每個(gè)制度流程指引，使護(hù)士在工作過(guò)程中逐步規(guī)范化，減少不良事件的發(fā)生；②改革護(hù)理排班模式，實(shí)行護(hù)理連續(xù)性工作排班制，通過(guò)護(hù)士層級(jí)管理模式，實(shí)行每班護(hù)理組長(zhǎng)帶班工作制，規(guī)范交接班程序，護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)特殊、危重、手術(shù)、潛在高危風(fēng)險(xiǎn)等患者的床邊交接，通過(guò)上級(jí)護(hù)士預(yù)見(jiàn)性的指導(dǎo)，為年輕護(hù)士提供了成長(zhǎng)的平臺(tái)，為患者提供了安全保障；③制定《入院告知書(shū)》，將物品保管、陪護(hù)探視、衛(wèi)生、收費(fèi)、膳食、設(shè)施使用、診療配合等住院注意事項(xiàng)作文字的介紹，對(duì)告知理解后患者及家屬簽名確認(rèn)，而且在每層住院摟層走廊都制作《住院須知》溫馨提示宣傳版，使患者及家屬能理解住院的規(guī)則和注意事項(xiàng)，確保醫(yī)療安全。

4.3流程再造，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理 ① 建立與完善各種專(zhuān)科護(hù)理單，如建立《輸血安全護(hù)理單》、《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理單》、《跌倒護(hù)理單》、《危重轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估及防護(hù)落實(shí)單》、《藥物外滲護(hù)理單》、《深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)后維護(hù)單》等，為日常觀(guān)察病情、實(shí)施護(hù)理措施提供依據(jù)，通過(guò)連續(xù)不斷的觀(guān)察、評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)存在和潛在的問(wèn)題，采取防范措施；②建立《手術(shù)安全核對(duì)單》、《術(shù)前準(zhǔn)備單》，術(shù)前術(shù)后除常規(guī)核對(duì)手術(shù)患者的基本信息，還要求手術(shù)醫(yī)生及巡回護(hù)士共同核對(duì)手術(shù)器械的數(shù)目，查手術(shù)器械的完整性，并術(shù)前術(shù)后簽名確認(rèn)；③ 制作安全標(biāo)識(shí)牌，根據(jù)病情需要在患者床尾放置不同的安全警示標(biāo)識(shí)。

4.4注重住院環(huán)境設(shè)施的改建，在衛(wèi)生間內(nèi)加裝冷熱水標(biāo)識(shí)；在全院各病區(qū)加裝監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化保安職責(zé)，加強(qiáng)探視管理與安全巡視。

4.5加強(qiáng)支持中心的管理和培訓(xùn)，組織全院護(hù)工進(jìn)行安全運(yùn)送知識(shí)及技能的學(xué)習(xí)，規(guī)范安全運(yùn)送流程，并每月進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考核。

4.6各科室根據(jù)存在的缺陷，注重實(shí)證分析，識(shí)別護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》，使用專(zhuān)科護(hù)理單，建立專(zhuān)科護(hù)理工作指引，重組工作程序。

4.7有研究提示，不良事件發(fā)生的主要護(hù)士層級(jí)為低年資護(hù)士。建立長(zhǎng)效的培訓(xùn)機(jī)制是重點(diǎn)，各專(zhuān)科設(shè)計(jì)有目標(biāo)、有組織、有系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，注重護(hù)士繼續(xù)教育制度的落實(shí)。對(duì)新調(diào)入人員、通科培訓(xùn)新護(hù)士，建立一對(duì)一的導(dǎo)師培訓(xùn)制[4]，并在日常護(hù)理工作中加強(qiáng)督導(dǎo)。

5 結(jié)論

核心制度和工作規(guī)范的落實(shí)是保證護(hù)理安全的屏障，加強(qiáng)安全管理，重視管理制度和操作技術(shù)流程方面的改進(jìn)，建立專(zhuān)科技術(shù)指引，強(qiáng)化年輕護(hù)士的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高護(hù)士整體的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生率的根本途徑[5]。我院從2011年起根據(jù)不良事件原因及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策后，不良事件發(fā)生率逐年下降，從2010年的23起逐步下降到2012年的11起，護(hù)士對(duì)不良事件風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)明顯提高，護(hù)理工作滿(mǎn)意度由2010年的92.3%上升到97.6%，護(hù)理質(zhì)量上升。

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