新農(nóng)村合作醫(yī)療參合率影響因素分析及方案設(shè)計

宋楊 朱敏

摘要：自遼寧省沈陽市建立新農(nóng)合制度以來，制定了許多優(yōu)惠政策，初步探索出一條以新農(nóng)合為基礎(chǔ)，全力解決特困農(nóng)民看病難、看病貴問題的有效途徑，取得了政府得民心、農(nóng)民得實惠、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展的顯著成效。從新農(nóng)合參合率影響因素的視角，對農(nóng)民人均純收入，農(nóng)業(yè)人口因素，地方財政支持和衛(wèi)生服務(wù)能力等因素進(jìn)行分析，并針對這些影響因素提出具有可行性的優(yōu)化方案，對沈陽市新農(nóng)合的發(fā)展有著重要的現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞：沈陽市；新農(nóng)合；參合率；影響因素

中圖分類號：R197.1

一、引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。2004年12月，沈陽市在法庫縣進(jìn)行新農(nóng)合試點；2005年6月1日，沈陽市在全國率先全面建立新農(nóng)合制度。2010年，沈陽市參合農(nóng)民達(dá)到238.12萬人，占常住農(nóng)業(yè)人口的99.3%，農(nóng)民最低籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到165元，參合農(nóng)民住院報銷最高封頂線提高到5.5萬。沈陽市新農(nóng)合基本實現(xiàn)全面覆蓋，并不斷推行新政策，比如，將年末結(jié)余資金全部用于對患重特大疾病發(fā)生費用較高的患者實行“二次補(bǔ)償”；各級政府的配套資金足額到位，并全部用于農(nóng)民醫(yī)療補(bǔ)償，要求不得擠占挪用，做到“零結(jié)余”；針對特困農(nóng)民推出了“事前救助”政策，包括雙墊付①、零起付②、簡便報銷③等。以上這些優(yōu)惠政策，形成了以“新農(nóng)合+醫(yī)療救助”無縫對接為特點的新農(nóng)合“沈陽模式”，最大限度地讓參合農(nóng)民受益。

目前很多關(guān)于新農(nóng)合的文獻(xiàn)都是對全國或各省份新農(nóng)合制度的研究，主要集中在對新農(nóng)合的基金運(yùn)行情況、管理監(jiān)督狀況以及政策推進(jìn)中遇到的問題等研究。有關(guān)遼寧省新農(nóng)合方面的研究卻比較少，現(xiàn)有的研究主要以問卷調(diào)查方式和隨機(jī)抽樣方式對新農(nóng)合實施效果進(jìn)行分析，例如，隋福民和韓鋒（2008）以遼寧省阜蒙縣為調(diào)查對象，針對新農(nóng)合運(yùn)行的實際績效未達(dá)到預(yù)想效果進(jìn)行了分析，并給出了相應(yīng)建議[1]；楊成波（2009）以保費問題為視角，指出遼寧省新農(nóng)合保費在籌集過程和管理方面存在問題[2]；代英姿（2010）以遼寧地區(qū)家庭為樣本，指出目前新農(nóng)合存在著許多問題亟待解決，提出必須在融資、管理體制改革等方面做出相應(yīng)調(diào)整的對策[3]。國內(nèi)只有寥寥數(shù)篇關(guān)于沈陽市新農(nóng)合方面的文章，鄭鍇和許偉（2006）以農(nóng)民參合意愿為視角，對沈陽市試點縣和非試點縣的農(nóng)戶進(jìn)行調(diào)查，得出農(nóng)民有參與新農(nóng)合愿望的結(jié)論[4]；吳琰和左志偉（2008）指出當(dāng)前沈陽市新農(nóng)合制度的實施取得一定成效，并提出了推進(jìn)新農(nóng)合的建議[5]。由于新農(nóng)合是地方性政策，地方性的研究就顯得尤其重要。目前有關(guān)沈陽市新農(nóng)合僅有的研究也只是停留在基礎(chǔ)面上，提出的一些建議實際操作性不強(qiáng)。本文以沈陽市新農(nóng)合參合率影響因素為視角，分析了幾個重要的影響因素，并結(jié)合目前沈陽市參合狀況，提出具有可行性的優(yōu)化方案，而這也正是本文的最終落腳點和意義所在。

二、參合率影響因素分析

本部分從四方面進(jìn)行分析。

（一）農(nóng)民人均純收入

農(nóng)民人均純收入是影響參合率的重要因素之一。一方面因為新農(nóng)合保費屬于生活費用支出，必然與農(nóng)民人均純收入掛鉤，另一方面因為一些相關(guān)政策都是用這種靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)來衡量的。例如，衛(wèi)生部2009年規(guī)定“新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上”，沈陽市“農(nóng)民住院個人支付費用占農(nóng)民純收入比例逐年降低”等。一般來說，農(nóng)民人均純收入相對繳納保費的水平越高，農(nóng)民對新農(nóng)合的需求就越大，參合率也會隨之提高。表1[6]為2000-2009年沈陽市農(nóng)村居民醫(yī)療消費狀況。從沈陽市農(nóng)民人均純收入上來看，2000年為3115元，2009年增加到8 752.9元，是2000年的2.81倍；從沈陽市農(nóng)民人均醫(yī)療消費支出上來看，2000年為80.5元，2009年達(dá)到478.41元，是2000年的5.94倍；從沈陽市農(nóng)民醫(yī)療消費支出占收入的比例上來看，2000-2004年發(fā)展趨勢平穩(wěn)，從2005年開始，呈不斷上升趨勢，這與新農(nóng)合政策的實施是密不可分的。

為了更直觀地說明農(nóng)民人均純收入與農(nóng)民人均醫(yī)療消費支出的關(guān)系，設(shè)農(nóng)民人均純收入為自變量X，農(nóng)民人均醫(yī)療消費支出為因變量Y。利用表1和SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得出農(nóng)民人均純收入X與農(nóng)民人均醫(yī)療消費支出Y之間存在明顯的線性關(guān)系，自變量農(nóng)民人均純收入進(jìn)入回歸方程，沒有被剔除?？蓻Q系數(shù)R2=0.970，表明模型擬合情況較為理想。在系數(shù)顯著性檢驗中，t 統(tǒng)計量為15.959，其絕對值大于2，說明方程擬合度良好。雙尾t檢驗的顯著性概率Sig為0.000，說明回歸方程預(yù)測性能良好。最終得到農(nóng)民人均純收入和農(nóng)民人均醫(yī)療消費支出的線性回歸方程：

Y=-167.031+0.071X

回歸模型表明，沈陽市農(nóng)民人均純收入每增加1元，農(nóng)民人均醫(yī)療消費支出增加0.071元。以上分析結(jié)果說明，沈陽市農(nóng)民人均純收入對農(nóng)民人均醫(yī)療消費支出影響是成正相關(guān)的。因此，增加沈陽市農(nóng)民人均純收入可以促進(jìn)醫(yī)療消費支出，有助于提高參合率，進(jìn)而促進(jìn)新農(nóng)合的發(fā)展。

（二）農(nóng)業(yè)人口因素

農(nóng)業(yè)人口因素對參合率的影響主要包括農(nóng)業(yè)人口數(shù)量和農(nóng)業(yè)人口特征的影響。隨著農(nóng)業(yè)人口數(shù)量的變化，農(nóng)民對新農(nóng)合的需求也會發(fā)生相應(yīng)改變，進(jìn)而影響參合率的高低。沈陽市13個區(qū)縣（市）中涉農(nóng)區(qū)縣（市）為：東陵區(qū)、于洪區(qū)、蘇家屯區(qū)、沈北新區(qū)、新民市、遼中縣、康平縣和法庫縣④?？傮w上講，沈陽市農(nóng)業(yè)人口少于非農(nóng)業(yè)人口，但這并不意味著會降低參合率。從2005年沈陽市實行新農(nóng)合制度以來，從最初的184.7萬人，增加到2010年的238.12萬人，參合率從88.12%上升到99.3%。究其原因，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保相比，個人繳費出資負(fù)擔(dān)較低，局部城鎮(zhèn)居民也選擇了參與新農(nóng)合，這就使得沈陽市新農(nóng)合的參合率不斷提升。人口流動因素對沈陽市農(nóng)業(yè)人口數(shù)量也產(chǎn)生著重要的影響。在沈陽市，外出務(wù)工人員收入超過30%的縣區(qū)包括蘇家屯區(qū)、康平縣和法庫縣三個縣區(qū)。蘇家屯區(qū)具備出國、外出打工的條件和習(xí)慣；而康、法兩縣則主要是由于本地的二、三產(chǎn)業(yè)發(fā)展不足，不能滿足剩余農(nóng)民就業(yè)，農(nóng)民則不得以選擇外出務(wù)工[7]，外出打工農(nóng)民15歲～35歲占全部流動人口的80%以上。因為這類人群身體健康狀況較好，但常年在外，認(rèn)為即使參加了合作醫(yī)療也無法享受，出現(xiàn)了“身體健康狀況差的中老年農(nóng)民參合積極性高于身體狀況較好的中青年農(nóng)民”的問題，形成參合人口的“逆向選擇”。因此，有利于流動人口參合的制度設(shè)計是今后需要考慮的一個重要方向[8]。

農(nóng)業(yè)人口特征對參合率的影響主要包括年齡結(jié)構(gòu)和受教育程度等因素。從年齡結(jié)構(gòu)上看，不同年齡段人口的發(fā)病率不同，對醫(yī)療費用的影響程度不同。通常情況下，年齡越大，對新農(nóng)合的需求量就越大。老年人的身體素質(zhì)相對較差，患病風(fēng)險性相對較高，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求較大，對新農(nóng)合的需求也就更高，這部分人群可以提高參合率[9]。沈陽市人口老齡化情況比較嚴(yán)重，我們以1000戶為統(tǒng)計口徑來研究2000—2008年沈陽市農(nóng)村住戶的年齡結(jié)構(gòu)。從圖1[10]中可以看出，60歲以上老人的比例一直以來都比較大，接近10%的警戒線，且并無減少的趨勢，說明沈陽市已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，因此，新農(nóng)合就顯得尤為重要。從受教育程度上看，一般受教育程度高的人會更加注重自身的健康問題，更加需要新農(nóng)合這樣的醫(yī)療保障。圖2反映了2000—2008年沈陽市農(nóng)村住戶勞動力的文化程度?？梢姡蜿柺修r(nóng)民教育水平多集中在初中文化，其次是高中和小學(xué)文化，中專、大專及文盲程度所占比例較小。由此可見，沈陽市農(nóng)民文化水平較低，教育比較落后，這就容易導(dǎo)致大多數(shù)農(nóng)民風(fēng)險意識差、互助共濟(jì)意識薄弱等，對新農(nóng)合參合率的提高產(chǎn)生不利影響。在實際參合過程中，教育程度低的人往往都是老年人，但年齡越大的人參合率越高，受教育程度相對較高的中青年人反而參合率較低，這就出現(xiàn)了理論分析與實際情況悖離的現(xiàn)象，是一個值得進(jìn)一步研究的問題。

（三）地方財政支持

由于參合農(nóng)民在購買醫(yī)療服務(wù)時，可以得到來自各級政府的資金補(bǔ)償，農(nóng)民實際承擔(dān)的醫(yī)療費用要比市場價格低很多，大大減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加了農(nóng)民參合積極性，提高了參合率。目前，沈陽市新農(nóng)合籌資中，個人需要繳納的參合費，多為每人每年10元，20元或30元。這與不斷增長的農(nóng)民人均純收入水平相比，是不會給農(nóng)民帶來較大負(fù)擔(dān)的，原因是各市區(qū)鄉(xiāng)級財政補(bǔ)助占籌資的絕大部分。從近十年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中可以看出，沈陽市在醫(yī)療衛(wèi)生財政預(yù)算資金支出方面投入較大，且呈不斷攀升趨勢。作為政府和財政部門來講，新農(nóng)合籌資問題和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制定是兩個極其重要的方面，這兩方面對參合率有著很大影響。

沈陽市農(nóng)民最低籌資標(biāo)準(zhǔn)從2005年人均28元達(dá)到2010年人均165元，居遼寧省首位。近年來，農(nóng)民醫(yī)療需求釋放和提升速度很快，新農(nóng)合基金平衡壓力很大，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步提高是個大趨勢，這也加大了各級財政尤其是地方財政的壓力。加之新農(nóng)合是以戶為單位進(jìn)行繳納，家中沒有老年人或病人的農(nóng)戶繳納新農(nóng)合積極性不高，這無疑給籌資工作帶來難度。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院這些新農(nóng)合主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)實行藥物零差價制度之后，由此造成的醫(yī)院收入降低部分，由地方財政補(bǔ)償，因此地方財政配套壓力加大， 給新農(nóng)合籌資帶來很大困難。新農(nóng)合籌資機(jī)制不穩(wěn)定，同時也是地方難以準(zhǔn)確把握償付標(biāo)準(zhǔn)的原因之一。在補(bǔ)償比例方面一直面臨著“兩難”問題，即如果補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不高，會降低基金的使用率，造成年底結(jié)余資金過多的問題，農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性會受到影響；如果補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)過高，由于報銷的人數(shù)和金額過多， 則年底新農(nóng)合基金可能會透支。

（四）衛(wèi)生服務(wù)能力

衛(wèi)生服務(wù)能力的考核主要包括對醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)，床位數(shù)，技術(shù)人員數(shù)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)以及衛(wèi)生防疫人員數(shù)等進(jìn)行配比研究。為了研究方便，根據(jù)其地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和習(xí)慣性劃分，將沈陽市各區(qū)縣（市）分為三個層次 ，第一層次包括和平區(qū)、沈河區(qū)、大東區(qū)、皇姑區(qū)和鐵西區(qū)；第二層次包括蘇家屯區(qū)、東陵區(qū)、沈北新區(qū)和于洪區(qū)；第三層次包括遼中縣、康平縣、法庫縣和新民市。表2反映出了沈陽市各區(qū)縣（市）衛(wèi)生醫(yī)療條件對比情況?？v向數(shù)字一致表示配比情況優(yōu)，較為一致表示配比情況良，余下情況為配比情況較差。根據(jù)表2的整理結(jié)果，可以看出三個劃分地區(qū)醫(yī)療水平的差距和醫(yī)療配比的不合理情況。按照各項指標(biāo)成正相關(guān)的原則進(jìn)行分析，得出結(jié)論：遼中縣醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)生配比情況優(yōu)，沈河區(qū)、沈北新區(qū)醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)生配比情況不合理，其余區(qū)縣配比情況為良。

根據(jù)以上的分析結(jié)果，可以看到目前沈陽市各區(qū)縣（市）存在著資源、技術(shù)、人才配比不合理的現(xiàn)象。但是我們要結(jié)合各區(qū)縣（市）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、居民人口數(shù)量等因素進(jìn)行綜合性研究。以沈河區(qū)為例，其醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)幾乎是和平區(qū)的3倍，但在其他數(shù)量指標(biāo)上卻不及和平區(qū)。其中一個比較重要的原因在于，沈河區(qū)的衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量比較多，而這些機(jī)構(gòu)的“硬件”和“軟件”都不及和平區(qū)的一些大型綜合性醫(yī)院，因此，我們也不能片面地得出“沈河區(qū)醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)生配比情況不合理”的結(jié)論。可以說，和平區(qū)作為沈陽市的中心區(qū)域來講，擁有著最高的醫(yī)療服務(wù)水平，而沈河區(qū)在基層衛(wèi)生服務(wù)方面的貢獻(xiàn)是比較突出的。

三、優(yōu)化方案設(shè)計

本部分從四方面進(jìn)行分析。

（一）促進(jìn)農(nóng)民增收

政府應(yīng)把促進(jìn)農(nóng)民增收放在工作的首要位置，實行一系列有效措施。第一，發(fā)展縣域經(jīng)濟(jì)。以產(chǎn)業(yè)發(fā)展為依托，可以用貸款貼息等方式扶持龍頭企業(yè)，以龍頭企業(yè)引領(lǐng)縣域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，推動縣城和小城鎮(zhèn)建設(shè)，使傳統(tǒng)意義上的農(nóng)民進(jìn)入到其他產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域。目前，沈陽市“一縣一業(yè)”格局已初步形成，比如于洪家具、五金，沈北食品、農(nóng)產(chǎn)品加工，蘇家屯鋼管，法庫陶瓷，康平塑編以及遼中裝備制造業(yè)配套等產(chǎn)業(yè)集群。第二，優(yōu)化第一產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。目前，第一產(chǎn)業(yè)獲得的收入是決定沈陽市農(nóng)民收入高低的主要因素，而單純依靠傳統(tǒng)種植業(yè)收入有很大的局限性。所以要通過加大基礎(chǔ)設(shè)施投入，大力發(fā)展以設(shè)施農(nóng)業(yè)為主的現(xiàn)代高效農(nóng)業(yè)，以畜牧業(yè)為重點發(fā)展領(lǐng)域，大力發(fā)展林、牧、漁業(yè)，優(yōu)化農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，提高農(nóng)民收入。第三，轉(zhuǎn)變產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向。引導(dǎo)農(nóng)民從第一產(chǎn)業(yè)向二、三產(chǎn)業(yè)發(fā)展，拓展農(nóng)民增收空間，增加非農(nóng)產(chǎn)業(yè)收入比重，提高農(nóng)民非農(nóng)產(chǎn)業(yè)收入。第四，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。增加工資性收入比重是提高農(nóng)民收入的重要途徑，而工資性收入的增長在于農(nóng)村勞動力能夠切實轉(zhuǎn)移到二、三產(chǎn)業(yè)中，促進(jìn)農(nóng)村剩余勞動力的就地轉(zhuǎn)移，是提高農(nóng)民工資性收入的主要途徑。圖3表示的是促進(jìn)農(nóng)民增收的有效途徑。

（二）提高農(nóng)業(yè)人口素質(zhì)

在農(nóng)業(yè)人口數(shù)量方面，蘇家屯區(qū)、東陵區(qū)、沈北新區(qū)和于洪區(qū)與城區(qū)相連，處于半城半鄉(xiāng)狀態(tài)，農(nóng)村和農(nóng)業(yè)人口在加速向城市和非農(nóng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，其中蘇家屯區(qū)農(nóng)業(yè)人口相對較多；遼中縣、康平縣、法庫縣和新民市農(nóng)業(yè)人口偏多，處于向工業(yè)化、城鎮(zhèn)化轉(zhuǎn)變初級階段，其中新民市農(nóng)業(yè)人口相對較多。因此，蘇家屯區(qū)和新民市應(yīng)該作為重點覆蓋新農(nóng)合的地區(qū)，也就是重點發(fā)展農(nóng)業(yè)人口集中的地區(qū)，從密度到廣度，真正達(dá)到減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。在實際工作中，蘇家屯區(qū)在農(nóng)村衛(wèi)生院等醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、新農(nóng)合制度的推廣普及和農(nóng)村特困醫(yī)療救助體系等方面也是十分突出的，參合率接近99.9%。在流動人口方面，針對外來流入人口，可適當(dāng)放寬新農(nóng)合政策，將城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌政策。而針對本地流出人口，由于很多外出農(nóng)民沒有合作醫(yī)療保障，應(yīng)制定關(guān)于外出務(wù)工人員參加新農(nóng)合的合理可行的政策， 利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)完善信息系統(tǒng)， 簡化報銷程序， 與其他省市進(jìn)行跨地區(qū)醫(yī)療合作，突破地區(qū)限制的束縛。

在農(nóng)業(yè)人口年齡結(jié)構(gòu)方面，由于老齡人口主要分布在農(nóng)村地區(qū)，緩解沈陽市人口老齡化應(yīng)該作為工作重點，根據(jù)沈陽市實際情況，采取居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老并重的原則。在居家養(yǎng)老方面，對于生活相對困難的老人，應(yīng)由政府買單、提供家政服務(wù)，建立老年康復(fù)服務(wù)中心和村級居家養(yǎng)老服務(wù)站。對于在這方面有先進(jìn)經(jīng)驗的地區(qū)，進(jìn)行調(diào)研與學(xué)習(xí)，從而推廣沈陽市農(nóng)村居家養(yǎng)老的做法。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，加大力度補(bǔ)充農(nóng)村中心養(yǎng)老院，使農(nóng)村養(yǎng)老院數(shù)量與農(nóng)村老年人數(shù)量相協(xié)調(diào)，同時要注重養(yǎng)老院的質(zhì)量，解決農(nóng)村養(yǎng)老院條件差、設(shè)施不完備的問題。在農(nóng)村教育程度方面，主要是要提出提高新農(nóng)合參合率的思想意識教育方案，不能夠完全按照“受教育程度越高越注重自身健康問題”的原則，而是要綜合考慮農(nóng)民自身健康狀況的因素，主要是要加強(qiáng)對新農(nóng)合的宣傳教育。例如，通過大量印發(fā)宣傳資料、電視媒體宣傳教育等方式，讓廣大農(nóng)民群眾了解政府出臺的政策、措施和各項補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。各區(qū)縣（市）政府主要領(lǐng)導(dǎo)要做到親自動員發(fā)動，衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)深入鎮(zhèn)、村進(jìn)行宣傳和發(fā)動，指導(dǎo)開展農(nóng)民參合工作，尤其是要加大對外出務(wù)工人員的宣傳力度。

（三）加大財政支持力度

新農(nóng)合資金應(yīng)該幫助農(nóng)民解決看病難、看病貴的問題，應(yīng)該建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，加大投入財政補(bǔ)貼。根據(jù)前面的分析，農(nóng)民人均純收入也是參合率重要影響因素之一，因此，可以考慮用加大農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼促進(jìn)農(nóng)民收入的方法，間接地影響農(nóng)民對醫(yī)療的支出和對新農(nóng)合的參合率。圖4表示的是財政支持和農(nóng)民收入對醫(yī)療保健的雙重作用。農(nóng)民人均總支出主要體現(xiàn)在家庭經(jīng)營費用支出和生活消費支出，而家庭經(jīng)營費用支出主要包括第一產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)費用支出，也就是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方面的支出，生活消費支出中主要研究對醫(yī)療保健消費的支出。財政支持在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方面的補(bǔ)貼體現(xiàn)為農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼，在農(nóng)民醫(yī)療方面的補(bǔ)貼體現(xiàn)為新農(nóng)合補(bǔ)貼。在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方面的補(bǔ)貼直接作用到提高農(nóng)民收入上，而隨著農(nóng)民收入的不斷增多，生活水平就會提高，根據(jù)恩格爾定律，農(nóng)民用于購買食物的支出比例逐漸減少，會更加注重醫(yī)療保健方面的支出，這一點從近些年沈陽市農(nóng)民人均醫(yī)療消費支出呈現(xiàn)不斷增多的趨勢也可以得到驗證。此時，財政新農(nóng)合補(bǔ)貼與農(nóng)民個人支出的雙重作用都會促進(jìn)農(nóng)民對醫(yī)療保健的需求，而由于財政農(nóng)業(yè)補(bǔ)助所帶來的對農(nóng)民醫(yī)療保健的間接作用，既提高了新農(nóng)合參合率又緩解了財政壓力。

另外，進(jìn)一步完善籌資機(jī)制。建議在縣（市）一級建立農(nóng)村合作醫(yī)療救助基金，通過政府投入和社會捐助等渠道籌集資金，緩解財政壓力大的現(xiàn)狀。同時與殘聯(lián)、扶貧辦、紅十字會等機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，共同對農(nóng)村特困群眾患大病和因病造成困難的家庭給予救助。對于農(nóng)村沒有錢交納參與新農(nóng)合醫(yī)療費用的貧困家庭，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)加大救助的力度。各級財政也應(yīng)加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，尤其是鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的扶持力度，并拿出專項資金對鄉(xiāng)村醫(yī)師進(jìn)行在職培訓(xùn)，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生的福利待遇，比如每月發(fā)放固定的預(yù)防保健津貼。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員的工作經(jīng)費應(yīng)列入預(yù)算，不能將財政負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（四）提高衛(wèi)生服務(wù)能力

在第一層次（五個城區(qū)）中，沈河區(qū)、和平區(qū)并沒有開展新農(nóng)合，只有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。這表明，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)往往扎堆在中心城區(qū)。為了使沈陽市新農(nóng)合更好地發(fā)展，應(yīng)采取多項鼓勵和激勵措施，使得一部分醫(yī)科院校畢業(yè)生，加入到基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，壯大基層醫(yī)療服務(wù)人才隊伍。在第二層次（四個郊區(qū)）中，東陵區(qū)是沈陽市兼具城鄉(xiāng)兩種管理職能的新型城區(qū)，其新農(nóng)合籌資水平也一直是全市最高的，目前，由于沈陽市行政區(qū)域的擴(kuò)張，將東陵區(qū)劃分到和平區(qū)、沈河區(qū)和渾南新區(qū)中，而新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的調(diào)整和轉(zhuǎn)換，將給這一區(qū)域帶來一定的挑戰(zhàn)。為了避免由此帶來的衛(wèi)生資源利用率低、管理混亂的一系列問題，應(yīng)當(dāng)完善新農(nóng)合信息化管理網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)新農(nóng)合管理手段的現(xiàn)代化，減少政府管理成本和負(fù)擔(dān)，提高合作醫(yī)療的保障能力。新民市作為第三層次（一市三縣）中比較發(fā)達(dá)的地區(qū)來說，可以作為本區(qū)域發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的榜樣，逐步健全地區(qū)農(nóng)村社會保障體系，促進(jìn)整個地區(qū)社會和諧。針對這樣經(jīng)濟(jì)較為落后且醫(yī)療服務(wù)能力較低的區(qū)域，首先要解決的是農(nóng)村技術(shù)人員數(shù)量短缺的問題，應(yīng)當(dāng)提高農(nóng)村醫(yī)療工作者的工資待遇，同時，也可以通過這種方式，把城市過剩醫(yī)療資源吸引到農(nóng)村來，進(jìn)而解決農(nóng)村人才短缺的問題。

根據(jù)對以上三個層次的分析，我們按照“層次內(nèi)橫向傳遞和層次間縱向合作”的原則，制定出一系列傳導(dǎo)機(jī)制，圖5表示的是各層次內(nèi)部和層次之間的傳導(dǎo)機(jī)制。橫向上看，在第一層次中，和平區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)能力比較強(qiáng)，因此可以將它的醫(yī)療經(jīng)驗傳導(dǎo)到農(nóng)業(yè)人口相對較多且服務(wù)能力較差的皇姑區(qū)；在第二層次中，東陵區(qū)的籌資水平雖然是全市最高的，但在衛(wèi)生服務(wù)方面不及蘇家屯區(qū)，因此應(yīng)向其學(xué)習(xí)借鑒；在第三層次中，新民市的衛(wèi)生服務(wù)能力比較強(qiáng)，因此可以將它的實踐經(jīng)驗傳導(dǎo)到服務(wù)能力較差的康平縣?？v向上看，第一層次的衛(wèi)生服務(wù)能力最強(qiáng)，第二層次居中，第三層次最弱?？梢灾贫ㄡt(yī)療服務(wù)供給體系的縱向聯(lián)動機(jī)制，提倡縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所之間在新農(nóng)合方面的縱向合作，鼓勵三個層次之間進(jìn)行縱向合作和技術(shù)交流，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)協(xié)作平臺，切實提高醫(yī)療服務(wù)水平，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，提高整體醫(yī)療服務(wù)水平和檔次，降低農(nóng)村醫(yī)療運(yùn)行成本，提高農(nóng)民參合率，從而促進(jìn)沈陽市新農(nóng)合的發(fā)展。

注釋：

①由定點醫(yī)院為住院患者墊付合作醫(yī)療補(bǔ)償金、特困醫(yī)療救助補(bǔ)償金。

②政策性減免、醫(yī)院讓利費用由醫(yī)院承擔(dān)，特困農(nóng)民住院不用繳納任何起付資金，只要拿總費用中實際應(yīng)由個人承擔(dān)的費用就能住院治療。

③參加新農(nóng)合的農(nóng)民看完病，不用親自去報銷，全部由醫(yī)院幫辦。

④沈陽市13個區(qū)縣（市）包括：和平區(qū)、沈河區(qū)、大東區(qū)、皇姑區(qū)、鐵西區(qū)、東陵區(qū)、于洪區(qū)、蘇家屯區(qū)、沈北新區(qū)、新民市、遼中縣、康平縣和法庫縣。其中，和平區(qū)、沈河區(qū)、大東區(qū)、皇姑區(qū)和鐵西區(qū)屬于城區(qū)范圍內(nèi)。但不意味著五個城區(qū)都不實行新農(nóng)合制度，只有和平區(qū)和沈河區(qū)不實行此制度。

⑤為了將城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平進(jìn)行對比，這里把沈陽市13個區(qū)縣（市）都包含進(jìn)來。

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（編輯：周南）