終結(jié)醫(yī)改頑疾，緩解醫(yī)患關(guān)系

李明星 何學(xué)梅

【文章摘要】

當(dāng)前醫(yī)患糾紛激化演變成惡劣的治安事件，嚴(yán)重影響社會穩(wěn)定，咎其原因是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不科學(xué)，政府投入不到位。論文從調(diào)查公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀和存在的問題入手，分析了現(xiàn)行公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制缺陷的成因，并在此基礎(chǔ)上提出一些公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的建設(shè)性對策，以供公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革參考借鑒。

【關(guān)鍵詞】

公立醫(yī)院;補(bǔ)償機(jī)制;缺陷;對策

無論醫(yī)改多么錯綜復(fù)雜，都離不開一個(gè)核心問題，那就是利益補(bǔ)償問題?；颊咝枰ㄟ^社會統(tǒng)籌分擔(dān)機(jī)制或社會保險(xiǎn)互助機(jī)制得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，減輕個(gè)體負(fù)擔(dān);醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要通過政府補(bǔ)助、業(yè)務(wù)開展收益等彌補(bǔ)醫(yī)療過程中的消耗，以獲得持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展;政府部門需要科學(xué)規(guī)劃財(cái)政預(yù)算，重視民生投入與改善，實(shí)現(xiàn)民生和諧目標(biāo)。30多年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，建成了全世界最大的社會醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)，廣大人民群眾病有所醫(yī)，醫(yī)改取得了舉世矚目的成就。但是，“看病難、看病貴”問題進(jìn)一步凸顯，時(shí)有醫(yī)患糾紛激化演變成惡劣的治安事件，影響社會穩(wěn)定。究其原因，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不科學(xué)，政府投入不到位等，構(gòu)成了影響“醫(yī)患”和諧的重要因素。

1 公立醫(yī)院現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制存在的問題

1.1 財(cái)政投入少，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展市場化傾向明顯

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的比值約為4.6%，不僅遠(yuǎn)低于主要發(fā)達(dá)國家8%以上的比例，也低于很多中低收入國家。當(dāng)前，我國公立醫(yī)院的財(cái)政投入占醫(yī)療支出比例平均不到10%，有些地區(qū)把公立醫(yī)院全部推向市場，不安排任何財(cái)政投入。30年來的醫(yī)改，重在改醫(yī)院，對醫(yī)院實(shí)行企業(yè)化管理，絕大多數(shù)地區(qū)要求醫(yī)院生存和發(fā)展資金投入“不找市長”，而“找市場”。

1.2 以藥養(yǎng)醫(yī)，誘導(dǎo)公立醫(yī)院趨利行為

“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，誘導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生多開藥，開貴藥，由此加重病人負(fù)擔(dān)，其結(jié)果必然是挑起患者矛盾，讓廣大醫(yī)院無所適從，曾幾何時(shí)，社會輿論將廣大醫(yī)務(wù)人員塑造成“白狼”形象。醫(yī)院為生存和發(fā)展被迫趨利，醫(yī)務(wù)人員為掙得應(yīng)有的工資獎金被迫開大處方、濫檢查，背離了公立醫(yī)院的公益性，不合理的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制是影響以往醫(yī)改成效的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

1.3 公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償不合理

我國醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省級以上物價(jià)部門制定，其定價(jià)依據(jù)往往是10多年前的成本測算標(biāo)準(zhǔn)，不能客觀反映市場價(jià)值規(guī)律，尤其是與醫(yī)生的高風(fēng)險(xiǎn)、大強(qiáng)度、技術(shù)密集型勞動不匹配，忽略了廣大護(hù)理人員的艱苦勞動和辛勤付出（護(hù)理服務(wù)收費(fèi)在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中的占比接近于零）。定價(jià)政策因素使拿手術(shù)刀的勞動價(jià)值普遍低于其他行業(yè)的勞動價(jià)值，直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的勞動報(bào)酬遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及其他行業(yè)，情何以堪？醫(yī)療服務(wù)定價(jià)補(bǔ)償改革已非改不可。

1.4 公立醫(yī)院債務(wù)沉重，缺乏補(bǔ)償來源

政府投入少，公立醫(yī)院發(fā)展主要靠自身想辦法?！搬t(yī)院不發(fā)展等死，發(fā)展醫(yī)院找死”是當(dāng)前經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)公立醫(yī)院的心聲。為了提高醫(yī)院技術(shù)水平，為改善病人就醫(yī)環(huán)境，為增強(qiáng)醫(yī)療市場競爭力，不少公立醫(yī)院被迫大規(guī)模舉債發(fā)展。一些地區(qū)的公立醫(yī)院負(fù)債數(shù)額巨大，依賴自力更生還本付息，補(bǔ)償資金來源堪憂，唯有拆東墻補(bǔ)西墻，捉襟見肘，艱難應(yīng)對。

2 現(xiàn)行公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制缺陷的成因分析

2.1 醫(yī)療資源國有獨(dú)大，行政壟斷使醫(yī)改完全由政府主導(dǎo)

我國醫(yī)療資源絕大部分被公有制壟斷，目前公立醫(yī)院占了我國所有醫(yī)院數(shù)目的70%，其病床數(shù)目更是高占所有醫(yī)院病床總數(shù)的近90%。政府管理部門以高度計(jì)劃體制的模式直接組織和調(diào)配社會衛(wèi)生資源，市場的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)作用很小。公有醫(yī)療資源分布過于集中，大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模相差懸殊，非公醫(yī)療資源規(guī)模弱小，妨礙了以充分競爭為標(biāo)志的醫(yī)療市場體系的建立。以往的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革都是以政府為主導(dǎo)，國家對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革僅停留在“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”等類似的口號上，不少政府管理部門僅僅看到公立醫(yī)院醫(yī)院門庭若市的繁榮表象，卻難以理解“干得多、虧得多”的不合理內(nèi)在實(shí)質(zhì)。

2.2 政府職能越位，阻礙了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革

政府職能越位，集中體現(xiàn)在藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)政策上。價(jià)格取決于商品或勞務(wù)的價(jià)值，并受到市場供求關(guān)系影響，違背這個(gè)價(jià)值規(guī)律，政府行為必然會出現(xiàn)不作為、亂作為現(xiàn)象。藥品，在國計(jì)民生中并不比糧食、蔬菜等更重要，而糧食、蔬菜價(jià)格形成已基本由市場決定，政府部門重在加強(qiáng)規(guī)范和監(jiān)管，藥品和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)也完全可以采用這一管控模式。全國藥品生產(chǎn)專業(yè)性強(qiáng)、成本構(gòu)成復(fù)雜，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)日新月異，疾病治療充滿變數(shù)，省級以上物價(jià)部門定價(jià)并不能科學(xué)反映現(xiàn)狀，更何況現(xiàn)行省、市級招標(biāo)采購制度下，藥品、醫(yī)用材料招標(biāo)采購價(jià)虛高，政府部門難于把控，助推了醫(yī)療費(fèi)用上漲。

2.3 低水平、廣覆蓋式投入和醫(yī)療消費(fèi)誤導(dǎo)，難以體現(xiàn)公正和公平

面對眾多公立醫(yī)院，盡管政府衛(wèi)生投入少，但有感于“手心手背都是肉”，難分親疏，有限的財(cái)力使政府部門預(yù)算安排底氣不足，直接導(dǎo)致了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革雷聲大雨點(diǎn)小。政府部門對公立醫(yī)院灑胡椒面式的投入，在公立醫(yī)院投資方面的長久欠賬，使公立醫(yī)院公益性弱化，廣大患者普遍感到醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。

當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在政策制定上并沒有體現(xiàn)公正、公平要求，離休干部、公務(wù)員、一般城鎮(zhèn)職工（省、市、縣也各有別）、居民醫(yī)保、城區(qū)新農(nóng)合、農(nóng)村新農(nóng)合的保險(xiǎn)待遇依次遞減，而在醫(yī)療消費(fèi)宣傳中卻強(qiáng)調(diào)醫(yī)療公平，同病種、同數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用下，同病房的新農(nóng)合病人負(fù)擔(dān)更大，顯然與政府主導(dǎo)的公平消費(fèi)相悖，形成醫(yī)療糾紛隱患。

2.4 政府部門對公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模管理不到位，對醫(yī)護(hù)群體的民生關(guān)懷重視不夠

當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模以自我規(guī)劃為主，各地政府部門多從政績層面以浮躁的心態(tài)誘導(dǎo)醫(yī)院擴(kuò)規(guī)模、上水平，并沒有真心實(shí)意地為醫(yī)院考慮籌資和補(bǔ)償來源問題，致使公立醫(yī)院競相蓋大樓，無序添設(shè)備，債臺高筑，雖然為政府部門緩解了“就醫(yī)看病”的民生問題，但醫(yī)護(hù)群體“長期超負(fù)荷工作、勞動價(jià)值得不到社會認(rèn)可”的民生問題異常突出，醫(yī)改沒有關(guān)注對醫(yī)護(hù)群體勞動報(bào)酬的規(guī)劃和投入，也就失去了醫(yī)護(hù)群體參與的積極性和主動性。

3 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革對策

3.1 改革政府補(bǔ)償機(jī)制，解除醫(yī)院創(chuàng)收壓力，優(yōu)化和降低病人就醫(yī)成本

加大政府財(cái)政投入，落實(shí)和完善財(cái)政補(bǔ)助政策。盡快將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。對于二級及其以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要逐步加大政府投入，用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等，對承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制。對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜。

3.2 理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，讓“健康衛(wèi)士”得到全社會應(yīng)有的尊重

3.2.1 重點(diǎn)調(diào)整醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)

醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)含量高，比任何職業(yè)都要奉獻(xiàn)更多的時(shí)間和精力，而醫(yī)生的執(zhí)業(yè)成果往往不能被社會所認(rèn)同，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)普遍偏低，現(xiàn)行體制誘導(dǎo)他們借助于藥品、材料銷售去實(shí)現(xiàn)工作價(jià)值，國家在制度設(shè)計(jì)層面貶低了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，這對醫(yī)生極不公平。調(diào)整醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)是體現(xiàn)社會公平和維護(hù)醫(yī)生尊嚴(yán)的迫切要求。

3.2.2 調(diào)整護(hù)理服務(wù)定價(jià)

病人診療中，三分治理，七分護(hù)理，說明護(hù)理很重要。廣大護(hù)理人員視病人如親人，不嫌臟，不怕累，起早貪黑，工作中總是一路帶著小跑。當(dāng)前各公立醫(yī)院的護(hù)理人數(shù)占到全部職工的60%左右，工作相當(dāng)辛苦，而醫(yī)院護(hù)理服務(wù)收入不到業(yè)務(wù)收入的2%，幾乎可以忽略不計(jì)，現(xiàn)行護(hù)理服務(wù)收費(fèi)定價(jià)之低，無論如何也不能與“白衣天使”相聯(lián)系，提高護(hù)理服務(wù)定價(jià)體現(xiàn)了廣大護(hù)理姐妹們的迫切要求。

3.2.3 調(diào)整藥事服務(wù)定價(jià)

醫(yī)師承擔(dān)著指導(dǎo)臨床合理用藥、幫助病人正確用藥、負(fù)責(zé)藥品實(shí)物流轉(zhuǎn)、從事藥物檢測和藥學(xué)科研等工作，病人康復(fù)凝聚了廣大醫(yī)學(xué)人員的辛勤汗水，藥學(xué)人員的勞動價(jià)值不應(yīng)體現(xiàn)在含糊不清的虛高藥價(jià)中，而應(yīng)名正言順地體現(xiàn)在藥事服務(wù)費(fèi)中。藥事服務(wù)費(fèi)包含醫(yī)生處方服務(wù)費(fèi)、藥品使用指導(dǎo)費(fèi)、藥品流轉(zhuǎn)費(fèi)等，按照藥品大類數(shù)量定價(jià)較為科學(xué)，應(yīng)徹底摒棄與藥品金額一定比例進(jìn)行行掛鉤的不合理定價(jià)模式。

3.3 完善對基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入和支付保障機(jī)制，做實(shí)醫(yī)?；鸬馁徺I力

政府管理部門應(yīng)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入機(jī)制，并保持穩(wěn)定增長，確保廣大患者病有所醫(yī)。

政府管理部門應(yīng)不斷探索做實(shí)醫(yī)?；鹳徺I力的路徑和辦法，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)墊支費(fèi)用能夠得到償付。

3.4 重視和規(guī)范醫(yī)療慈善事業(yè)發(fā)展，讓捐贈資助傳遞愛心

醫(yī)療救助，人命關(guān)天，更需要慈善和愛心。醫(yī)療慈善事業(yè)發(fā)展，是社會救助體系的有益補(bǔ)充。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受社會捐贈資助，救助特殊（定）群體，體現(xiàn)了和諧社會的人間大愛。當(dāng)前由于政策規(guī)定不統(tǒng)一，部門間協(xié)調(diào)不到位，我國醫(yī)療慈善事業(yè)發(fā)展處于起步階段。衛(wèi)生部門的社會捐贈資助管理應(yīng)該提請納入到財(cái)稅法律體系中，提升其層次和效力，營建醫(yī)療慈善事業(yè)發(fā)展的綠色通道，促進(jìn)捐贈資助醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成為社會風(fēng)尚。

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【作者簡介】

李明星（1966—）男，漢，江蘇南通人，注冊會計(jì)師，連云港市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處處長，研究方向：財(cái)務(wù)管理。

何學(xué)梅（1966—）女，漢，江蘇連云港人，副教授，連云港財(cái)經(jīng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院會計(jì)二系副主任，研究方向：會計(jì)教育。