甲狀腺手術(shù)麻醉并發(fā)癥的處理

吳聚交

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0833-02

甲狀腺手術(shù)引起并發(fā)癥主要有呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象、頸動(dòng)脈竇反射；頸叢阻滯的并發(fā)癥主要有局麻藥毒性反應(yīng)、高位硬膜外阻滯或全脊麻、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、Horner綜合征、椎動(dòng)脈刺傷后引起出血血腫形成[1]?，F(xiàn)將近5年來本院甲狀腺手術(shù)麻醉中出現(xiàn)并發(fā)癥處理的一些體會(huì)和教訓(xùn)，總結(jié)治療體會(huì)如下。

1 臨床資料

復(fù)習(xí)本院近5年來甲狀腺手術(shù)麻醉3000多例，在術(shù)中發(fā)生手術(shù)麻醉并發(fā)癥需要緊急處理病例13例，其中男性3例，女性10例，年齡23～65歲。原發(fā)性甲亢4例，甲亢并結(jié)節(jié)甲狀腺腫9例，分別行甲狀腺次全切除或甲狀腺全切除。

治療方法 病人入室輸液、輸氧、監(jiān)測(cè)ECG、Bp、HR、R、SpO2。13例患者均采用頸叢一針法麻醉。麻藥組成為0.25%左布比卡因60～75mg+0.8%～1%利多卡因200～300mg+0.9%氯化鈉注射液共30ml，單側(cè)淺叢注藥9ml、深叢注藥6ml。術(shù)中泵入小量舒芬太尼、右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，必要時(shí)泵入硝酸甘油調(diào)節(jié)血壓。

1.2.1麻醉藥毒性反應(yīng)6例。頸叢阻滯后約3～8分鐘，患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、話多或者神志模糊扭動(dòng)身體，有兩病人有輕度的肌肉抽搐。此時(shí)血壓、心率急劇升高，呼吸變淺、變快，SPO2出現(xiàn)不同程度的下降，口唇輕度紫紺，考慮麻醉藥毒性反應(yīng)。立即用面罩加壓輔助呼吸純氧，靜注咪唑安定2mg、或靜注丙泊酚1mg/kg，靜注地塞米松磷酸鈉10mg。一般在5～10分鐘，患者逐漸安靜下來，呼吸轉(zhuǎn)回平順，口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，SPO2上升98%以上，血壓、心率也恢復(fù)正常。

1.2.2支氣管痙攣2例。在切除一側(cè)甲狀腺腫物時(shí)，患者突然干咳，接著出現(xiàn)兩肩聳起呼吸困難伴有哮鳴音，SPO2迅速下降；血壓偏高、心率偏快，煩燥亂動(dòng)。檢查氣管縮小，變緊。立即面罩高流量加壓輔助呼吸，靜注氫化可的松200mg、氨茶堿0.25靜滴、吸干凈口咽部分泌物，經(jīng)10分鐘，病人呼吸改善，缺氧糾正。

1.2.3氣管軟化、氣管塌陷2例。均是在手術(shù)切除甲狀腺腫物后突然出現(xiàn)，呼吸困難，張口呼吸，但胸廓起伏不明顯，面罩加壓給氧的情況下SPO2仍然下降，加壓給氧阻力大，發(fā)現(xiàn)是氣管軟化塌陷，立即行緊急氣管插管輔助呼吸，呼吸缺氧糾正。其中1例在拔除氣管導(dǎo)管后再次出現(xiàn)氣道梗阻，重新插管時(shí)出現(xiàn)困難插管，患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺氧損害。

1.2.4急性喉痙攣1例。手術(shù)正在分離甲狀腺組織時(shí)，患者突然出現(xiàn)用力呼吸有喉鳴音，出現(xiàn)三凹征，血氧飽和度由98%迅速下降到40%，血壓、心率偏高、偏快。考慮為喉痙攣，立即停止手術(shù)操作，托起下頜，放置口咽通氣道，面罩加壓給氧，用12號(hào)針頭行環(huán)甲膜穿刺，靜滴氫化可的松200mg，3分鐘后血氧飽和度上升到90%，紫紺明顯改善。5分鐘后患者呼吸緩解，繼續(xù)完成手術(shù)。

1.2.5頸動(dòng)脈竇反射1例。女性患者56歲，術(shù)前ECG有竇性心動(dòng)過緩59次/分。術(shù)中暴露甲狀腺過程中，擺放術(shù)野的止血鉗過多擠壓到頸動(dòng)脈竇，導(dǎo)致心率快速下降，立即應(yīng)用阿托品0.5mg靜注，在注藥過程中心率下降至30次/分左右，患者大叫呼吸困難。立即面罩加壓給氧，行胸外按壓，松解頸上的止血鉗，1分鐘后病人心率由30次/分上升到60多次后患者呼吸才改善，最后順利完成手術(shù)。

1.2.6術(shù)后切口出血壓迫氣管引起呼吸困難1例。手術(shù)結(jié)束準(zhǔn)備回監(jiān)護(hù)室，患者頸部出現(xiàn)明顯腫脹，引流管引出多量鮮紅血液，患者有輕度的呼吸困難，考慮切口出血，立即高流量給氧并拆除患者切口縫線，暴露出血點(diǎn)，行結(jié)扎止血，患者呼吸恢復(fù)正常。

1.3結(jié)果 13例患者在手術(shù)麻醉中出現(xiàn)了并發(fā)癥，經(jīng)過及時(shí)處理，12例患者缺氧得到糾正，脫離生命危險(xiǎn)。只有1例病人，拔除氣管導(dǎo)管后復(fù)出現(xiàn)氣道梗阻，困難插管，出現(xiàn)腦缺氧損害，最后因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

甲狀腺手術(shù)麻醉中出現(xiàn)并發(fā)癥往往來勢(shì)兇猛，如果不及時(shí)有效處理，可能會(huì)導(dǎo)致病人死亡。頸叢阻滯下能保持清醒、發(fā)聲有利于判斷神經(jīng)損傷和出血，以及麻醉操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，目前一些基層醫(yī)院，還是以頸叢阻滯為主，但由于頸部血管非常豐富，麻藥容易進(jìn)入血管引起麻藥中毒。本組麻醉藥中毒的病例往往都發(fā)生在那些較消瘦、肝功受損、操作時(shí)反復(fù)穿刺探查頸椎橫突、回抽有血或沾血時(shí)、注射速度過快的情況下出現(xiàn)。所以頸叢阻滯中應(yīng)操作輕柔，避免為尋找頸椎橫突反復(fù)穿刺而損傷血管、神經(jīng)；麻醉藥濃度不要過高，劑量要適當(dāng)減少。我們頸叢阻滯方法和用藥方面，是有值得反思和改進(jìn)的地方的，如我們同時(shí)阻滯兩側(cè)頸深叢神經(jīng)，加上頸叢一針法可能用藥量偏大更容易引起中毒發(fā)生。部分學(xué)者[2]提出頸叢阻滯原則上僅阻滯1側(cè)頸深叢，手術(shù)切口越過頸正中線時(shí)，可加用對(duì)側(cè)頸淺叢阻滯，一側(cè)頸深叢阻滯，局麻藥用量限制在10ml之內(nèi)。由于甲狀腺手術(shù)是在氣管旁操作，在分離甲狀腺及腫物時(shí)對(duì)氣管造成牽拉、擠壓刺激，容易發(fā)生氣管、喉痙攣、頸動(dòng)脈竇反射等，在頸叢麻狀態(tài)下，保持氣道通暢是有一定難度。對(duì)于有明顯氣管受壓變窄、移位、扭曲、甲狀腺癌、術(shù)前甲狀腺功能亢進(jìn)未完全控制或精神高度緊張不合作的病人，應(yīng)采用氣管插管全麻。氣管內(nèi)麻醉能確保病人呼吸道通暢，完全消除手術(shù)牽拉所致不適，增加了手術(shù)和麻醉安全性[1]。當(dāng)甲狀腺腫物較大，壓迫氣管移位變窄，或病人脖子粗短、喉頭較高時(shí)容易出現(xiàn)困難氣道，如果麻醉前準(zhǔn)備不充分，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因氣道先天性或后天性異常導(dǎo)致氣管插管失敗的發(fā)生率為1：2303；因插管技術(shù)操作不恰當(dāng)或錯(cuò)誤，導(dǎo)致插管期嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積，并繼發(fā)心室纖顫或心跳驟停腦缺氧死亡者，可占麻醉死亡總例數(shù)30%[1]。有過一例重新插管失敗的教訓(xùn)后，我們的做法是，甲狀腺手術(shù)如果采用氣管插管全麻則采用清醒插管；手術(shù)結(jié)束，拔管前用剪掉前端的16號(hào)胃管置入氣管導(dǎo)管前端吸凈分泌物，退出氣管導(dǎo)管時(shí)保留胃管在氣管里，可以經(jīng)胃管輸氧，當(dāng)確認(rèn)病人無氣管梗阻和呼吸困難后才拔掉安置在氣管里的胃管。另外，重視麻醉中的監(jiān)測(cè)，切忌只顧埋頭寫記錄而不觀察病人，以免錯(cuò)過發(fā)現(xiàn)患者病情變化及時(shí)處理的機(jī)會(huì)；除了提高麻醉醫(yī)師的責(zé)任心，還要提高麻醉醫(yī)師在麻醉突發(fā)事件中的處理能力，才能確保手術(shù)病人的安全。

參考文獻(xiàn)：

[1] 莊心良， 曾因明 ，陳伯鑾，主編?，F(xiàn)代麻醉學(xué)。第三版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.928～1199。

[2] 劉先義主編。臨床麻醉實(shí)施程序。第一版。北京人民衛(wèi)生出版社，2000.68～71。