經(jīng)方當歸補血湯臨床運用體會

鄔曉東 鄒 瑩

當歸補血湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，是金元時代李東垣所創(chuàng)制的補氣益氣方，癥候雖與傷寒相似卻與傷寒大異，提出甘溫除大熱之法，強調(diào)脾胃在人體的重要作用，在內(nèi)傷學說方面起著十分重要的作用，對于后世治療內(nèi)傷發(fā)熱有指導(dǎo)性的意義，因此后人常有“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”之說。本方由黃芪、當歸二藥組成，二者比例為5∶1，具補氣養(yǎng)血之功效，臨床主治勞倦內(nèi)傷，氣弱血虛，陽浮外越，肌熱面赤，煩渴欲飲，脈洪大而虛，以及婦人經(jīng)行、產(chǎn)后血虛發(fā)熱、頭痛等[1，2]。本方之脈證分析，并非單純的血虛證，而是由于血虛進而導(dǎo)致陽浮，氣虛則血無以依附，血虛則氣無所依，二者失去了相互依存的正常關(guān)系，以致于陰不維陽，血虛氣無所依，陽氣浮越于外，常見于血虛陽浮的假熱證。本方抓住了主要矛盾，方中用黃芪重于當歸，其義有二：黃芪補氣而專固肌表，根據(jù)“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”之理，恐陰血虧虛、陽氣散越，補血不及而導(dǎo)致陽氣外亡，故先回攝未亡之陽以預(yù)防急證發(fā)生；二是氣血同源，而脾胃為后天生化之源，“中焦受氣，取汁變化而赤是謂血”，也即氣血生化之源，黃芪具有補益脾肺之氣的作用，以資化源，以益氣生血。當歸在方中量僅于黃芪之五分之一，少量當歸具有和營養(yǎng)血之功效，收斂浮陽，使陽生陰生，氣旺血生，而且少量滋膩柔潤可反佐黃芪，制其溫性[3]。

當歸補血湯常見于心血管疾病、骨科疾病、婦科疾病等方面，亦常見于腫瘤的相關(guān)治療，如配合放化療、止痛、增效減毒等方面，研究價值較高，減輕了諸多患者由于腫瘤治療過程中產(chǎn)生不良反應(yīng)所致的身心痛苦[4]。當代關(guān)于當歸補血湯的研究頗多，在臨床治療上，該方對于減輕腫瘤放化療不良反應(yīng)具有一定的作用，能增強紅細胞、血清免疫球蛋白水平，使T淋巴細胞水平趨于穩(wěn)定，減輕骨髓抑制程度，而且安全性高，相比西醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢[5]。同時當歸補血湯對放療患者免疫功能亦有一定的作用，對肺癌放療后T淋巴細胞能起到調(diào)節(jié)作用，對放療造成的免疫功能損傷有明顯改善作用，從而提高患者放療后的機體免疫功能[6]。在實驗研究方面，抑制腫瘤細胞生長的相關(guān)實驗研究表明，當歸補血湯對S180荷瘤小鼠有明顯的腫瘤抑制作用，其作用機制可能是通過調(diào)節(jié)S180荷瘤小鼠血清TNF-α、IL-2、IFN-γ表達，從而降低p-stat3的表達來實現(xiàn)[7]。同時當歸補血湯對于放射防護具有一定作用，可能是通過抑制急性放射性肺損傷大鼠肺臟的NF-κBp65和ET-1的表達及活性而發(fā)揮作用[8]。

筆者長期從事腫瘤臨床工作，臨證以此方加味，治療腫瘤相關(guān)性疾病，尤其是痛證、痹證等方面，有較深體會，收效頗佳，明顯減輕患者癥狀。案例如下。

1 腸覃案(直腸癌術(shù)后腹痛)

蘇某某，女，56歲，個體戶，廣州人，2012年11月18日初診。主訴直腸癌術(shù)后腹痛3 d。診斷為氣血虧虛，脈絡(luò)不通。治以益氣補血，理氣止痛。用當歸補血湯加味而取效。

患者因大便頻數(shù)，黏液血便2+月，于2012年11月11日行纖維結(jié)腸鏡檢查，于直腸距肛門10 cm處發(fā)現(xiàn)一新生物，病理活檢示：高至中分化腺癌，于11月15日行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后伴腹痛逐漸加重3 d，伴肛門下墜感，體倦乏力，納少，服解痙藥無效后，要求中醫(yī)會診。

初診：2012年11月18日術(shù)后伴腹痛逐漸加重3 d，伴肛門下墜感，患者重度貧血貌，表情痛苦，手按腹部，腹肌不緊張，按壓腹部則疼痛消減，體倦乏力，納少，舌淡胖，脈細，中醫(yī)辨證為氣血虧虛，脈絡(luò)不通。治以益氣補血，理氣止痛，用當歸補血湯加味。處方：黃芪120 g，當歸30 g，白芍50 g，炮姜15 g，延胡索15 g，甘草15 g，木香18g，陳皮15 g，水煎服，每天1劑，共3劑。藥后感覺腹部減輕，連服5劑而愈。后服用香砂六君丸1個月，以鞏固療效。

按：本例腹痛乃手術(shù)失血，血虛則氣無所依附，氣隨血脫，形成氣血兩虧之證。氣血虧虛，脈絡(luò)空虛，瘀滯不通，不通則痛，故腹痛。然痛并不拒按，當因虛所致。當歸補血湯補氣養(yǎng)血，少佐理血理氣之品，使其補而不滯，活血通絡(luò)，遂使脈絡(luò)充盈通暢，腹痛自愈。大腸癌術(shù)后大多數(shù)患者有不同程度的肛門下墜癥狀[9]，本案中醫(yī)認為病因為脾虛和大腸腑氣壅滯為主，脾虛、脾胃升降失常，水谷的受納腐熟，傳輸?shù)裙δ馨l(fā)生障礙，出現(xiàn)肛門下墜感，故用香砂六君湯維持治療，具有健脾化濕、理氣消脹的功效。本案運用當歸補血湯止痛，充分發(fā)揮了傳統(tǒng)中藥的增效減毒的作用。

2 腸覃痹證案(結(jié)腸癌手足麻痹)

患者吳某某，女，45歲，工人，廣州人，主訴結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移化療后3個月手足麻痹。舌質(zhì)暗淡，脈沉細略弦，診斷腸覃(氣血兩虛、痰瘀阻絡(luò))。以益氣補血、化瘀祛痰通絡(luò)法，用當歸補血湯加味口服并配合外用而收顯效。

患者2012年2月因結(jié)腸癌并雙肺，腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移而予FOLFOX方案化療5個周期，因行第6周期化療時出現(xiàn)過敏性休克，遂于5月至8月予伊立替康+CF+5-FU化療5周期后，因患者不能耐受化療，于10月改用口服希羅達維持治療。

初診：2012年11月8日患者出現(xiàn)手足綜合征，癥見手足感覺異常，紅斑伴疼痛，影響日常生活。舌質(zhì)暗淡，脈沉細略弦，診斷腸覃痹證(氣血兩虛、痰瘀阻絡(luò))。以益氣補血，化瘀祛痰通絡(luò)為主，當歸補血湯加味，藥物組成：黃芪60 g，當歸24g，白芍20 g，桂枝15 g，雞血藤30 g，法半夏15 g，絡(luò)石藤30 g，地龍10 g，蜈蚣3g，老桑枝20 g，甘草10 g。水煎服，每天1劑，連服14 d，翻煎中藥外用浸泡患部，每次熏洗20 min。

二診：口服上方14劑并配合翻煎中藥外用浸泡患部手足，感覺異常減輕，紅斑變淺，疼痛減輕，舌暗淡，改投如下中藥：黃芪30 g，當歸10 g，桂枝10 g，杜仲15 g, 全蝎10 g，守宮15 g，桃仁10 g，雞血藤30 g，白芥子15 g，老桑枝20 g，川木瓜30 g，甘草10 g。水煎服，每天1劑，連服15 d，翻煎中藥外用浸泡患部。

三診：服二診方15劑并配合翻煎中藥外用浸泡患部后手足，感覺異常消失，皮膚紅斑、疼痛消失，舌淡，脈沉，三診方用當歸補血湯合四逆湯加減20劑，水煎口服，每天1劑，大補脾腎元氣，使氣旺血行，鞏固療效。藥物：黃芪60 g，當歸20 g，熟附子(先煎1 h)60 g，干姜30 g，炙甘草15 g，砂仁15 g，黨參30 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，陳皮10 g，菟絲子30 g，補骨脂30 g。

按：腸癌的化療方案首選FOLFOX、FOLFIRI等，方案中使用奧沙利鉑、希羅達化療藥物，手足綜合征發(fā)病率較高，臨床多出現(xiàn)手足部皮膚紅斑，腫脹、麻木、疼痛等，西醫(yī)治療方面多調(diào)整化療藥劑量或暫停用藥并配合口服大劑量維生素B6及維生素E，全身或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等，方法眾多，但因使用不便或癥狀緩解緩慢，難以取得滿意療效，以致于化療無法繼續(xù)進行，影響患者抗腫瘤治療[10]。而手足麻木癥狀，中醫(yī)多屬于“痹癥”范疇，其主要病機多為氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)。故治療多以益氣養(yǎng)血通絡(luò)為基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明血瘀證的主要病理基礎(chǔ)是微循環(huán)障礙，神經(jīng)毒性的發(fā)生可能與血液流變學、末梢微循環(huán)的改變具有相關(guān)性，針對此神經(jīng)毒性的治療，可以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為主[11]。當歸補血湯主攻益氣補血，使肌肉筋脈營養(yǎng)有源，合芍藥甘草湯酸甘化陰，緩急止痛，加桂枝、桃仁、桑枝、地龍、蜈蚣、全蝎、雞血藤等活血舒筋通絡(luò)。諸藥合用，切中中醫(yī)病機而獲效。另外二診、三診時翻煎中藥泡腳，通過足底反射刺激改善機體微循環(huán)，增加血流量起到協(xié)調(diào)作用。在取得臨床療效后仍需固本培元，用當歸補血湯合四逆湯鞏固療效。三診以后患者癥狀基本控制緩解，繼續(xù)口服希羅達治療。

3 骨痹案(腰椎骨質(zhì)增生)

宋某某，女，44歲，個體戶，廣東人，2012年12月8日初診。主訴腰背部疼痛5月，診斷骨痹( 氣血虧損，寒濕內(nèi)結(jié)至腰椎)，治以養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，用當歸補血湯加味而收效。

患者2012年12月8日初診, 主訴腰背痛5月，痛有定處，遇寒痛增。當?shù)蒯t(yī)院診斷為腰椎骨質(zhì)增生，西醫(yī)治療后未見好轉(zhuǎn)，并較前加重，后經(jīng)人介紹來就診。

初診：腰背痛5月，痛有定處，須用人攙扶移步，面黃晦暗，舌質(zhì)暗淡，苔薄，脈沉細，中醫(yī)辨證為骨痹(氣血虧虛，寒濕內(nèi)侵腰椎)，治以養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，用當歸補血湯加味。處方：黃芪30 g，當歸15 g，桂枝12 g，白芍15 g，杜仲15 g，牛膝12 g，骨碎補30 g，雞血藤30 g，甘草10 g，木瓜15 g，威靈仙15 g。水煎服，每天1劑，共6劑。

二診：上方連服6劑，腰背疼痛減輕，已可以緩緩而行，舌質(zhì)暗淡，脈沉細，治以益氣養(yǎng)血、溫補脾腎，以當歸養(yǎng)血湯合附子理中湯加味。處方：黃芪30 g，當歸15 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，炙甘草15 g，砂仁10 g，干姜15 g，肉桂5 g，熟附子(文火先煎1 h)45 g。水煎服，每天1劑。上方服30劑，腰背疼痛消失，活動自如。

按：《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，為后世痹證論治奠定了基礎(chǔ)[12]。本例腰背痛固定不移，多為實證。另外寒為陰邪，侵入人體，客于筋骨肌肉之間，迫使氣血凝滯，遇冷則痛更劇，舌質(zhì)暗，苔白，皆屬寒主痛，益氣養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，使血分之邪驅(qū)，營氣之阻滯通。二診時已可緩緩而行，再進附子理中丸加味，培補先后天，大培火土，使病人恢復(fù)原有的生機，二診后能活動自如，實乃療效確切。

4 小結(jié)

當歸補血湯自金元時代延用至今，具有補氣養(yǎng)血、和營通痹的功用，至今臨床上應(yīng)用范圍頗廣，通過藥物加減辨證使用，無論是心血管疾病、骨科疾病、腫瘤疾病等方面，療效頗佳。中醫(yī)理論有云“氣血同源”“血為氣之母、氣為血之帥”“通則不痛，痛則不通”，氣與血一向是焦不離孟的關(guān)系。當歸補血湯一方面通過補益氣血以資源脈道空虛，起到補虛固攝的作用，另一方面通過和營溫運氣血，達到養(yǎng)血活血通痹的功效，而且減輕機體疼痛。本文3則臨床案列均充分體現(xiàn)了當歸補血湯在治療痛證、痹證方面的作用，同時也體現(xiàn)了傳統(tǒng)中藥的增效減毒的作用。