雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)

代娟

【摘 要】目的：探討雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理。方法：選取2011年6月至2013年12月收治的56例行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，對其采取針對性的預(yù)防及護(hù)理，同時指導(dǎo)患者行功能鍛煉及預(yù)防性使用抗血栓藥物，一旦出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，立即給予治療。結(jié)果：經(jīng)過我科醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理，出現(xiàn)1例深靜脈血栓患者，發(fā)生率為1.7%，在我科及時對癥治療后痊愈出院。結(jié)論：對行雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言，應(yīng)以預(yù)防為主，采取有效護(hù)理措施，出現(xiàn)下肢深靜脈血栓后，需及時對癥治療，爭取做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

【關(guān)鍵詞】雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0589-01

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，好發(fā)于下肢，一旦發(fā)生，將影響患者的功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可并發(fā)肺栓塞危及患者生命。DVT是髖關(guān)節(jié)置換患者常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后1-4d是發(fā)病的高峰期。相較于單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的發(fā)生率更高，并且已越來越引起醫(yī)務(wù)人員的警覺。有關(guān)DVT的發(fā)病率，國內(nèi)最新數(shù)據(jù)顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的發(fā)病率高達(dá)47.1% [1]，現(xiàn)從護(hù)理角度將我科針對雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者DVT的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防和護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

2011年6月至2013年12月我科共收治56例同時行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，其中，男30例，女26例，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓1例，發(fā)生率為1.7%，該患者為術(shù)后第三天，出現(xiàn)一側(cè)患肢腫脹疼痛伴腓腸肌壓痛，淺靜脈怒張，經(jīng)多普勒超聲確診為DVT，后經(jīng)抬高患肢及抗凝溶栓等對癥治療后痊愈出院。

2 DVT的預(yù)防

2.1進(jìn)行有針對性的健康教育和護(hù)患溝通 手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，血漿D-二聚體、血粘度、血常規(guī)及血栓彈力圖檢查，明確手術(shù)風(fēng)險。在不給患者造成心理負(fù)擔(dān)的前提下，對患者及家屬進(jìn)行DVT風(fēng)險教育，讓患者了解其臨床表現(xiàn)、預(yù)防以及治療方法，樹立預(yù)防重于治療的觀點。護(hù)士應(yīng)做到勤巡視、多溝通、多鼓勵，維護(hù)患者樂觀積極的心態(tài)。

2.2飲食 低鉀血癥患者肌力下降會影響功能鍛煉，導(dǎo)致血流緩慢，如病情允許，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食。高血壓、高血脂患者，遵醫(yī)囑按時服藥，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、低脂、富含纖維素的食物，多飲水，改善血液濃縮、粘稠狀態(tài)。糖尿病患者執(zhí)行糖尿病飲食，嚴(yán)格控制血糖，以免影響傷口愈合。勸吸煙者戒煙，避免因尼古丁刺激引起血管收縮[2]。

2.3藥物預(yù)防 低分子肝素由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素聚集而成。它具有很高的抗凝血因子Xa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，是預(yù)防和治療DVT的首選藥物，首劑應(yīng)于術(shù)前12小時及術(shù)后12小時開始給予，治療應(yīng)持續(xù)7—10天，至少至病人可以下床活動為止。由于有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的可能性，低分子肝素治療期間應(yīng)定期監(jiān)測血小板計數(shù)。

2.4圍手術(shù)期制定功能鍛煉計劃 入院即教會患者深呼吸、咳嗽排痰動作，指導(dǎo)并訓(xùn)練在床上大小便，并講解其目的。術(shù)后早期活動是預(yù)防DVT形成最有效的方法，在麻醉恢復(fù)期，應(yīng)采取被動活動，輔助改善雙下肢靜脈回流。麻醉作用消失后可行踝泵運動，鼓勵患者主動進(jìn)行功能鍛煉，活動前將雙下肢置外展中立位，以此逐步過渡到主動運動。手術(shù)后第2天可行股四頭肌收縮運動，4次/d，20min/次，對于活動量小的患者給予患肢向心方向按摩，2次/d，30min/次，鼓勵患者盡可能早期離床活動?？祻?fù)計劃的制定必須遵循個體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則?？祻?fù)過程應(yīng)取得家屬的積極配合，患者主動鍛煉對康復(fù)可起積極作用。

2.5肢體氣壓治療 肢體氣壓治療是一種物理性、非浸入性治療方式，具有價格低廉、使用方便、副作用小的優(yōu)勢。其主要是運用環(huán)狀間歇壓力，通過套筒氣囊的反復(fù)膨脹和收縮作用，對肢體的遠(yuǎn)端腳踝部到小腿、大腿根部進(jìn)行均勻有次序的擠壓，達(dá)到促進(jìn)肢體血液循環(huán)，加速肢體組織液回流，預(yù)防血栓形成及肢體腫脹作用，可明顯改善下肢靜脈回流，且該治療使患者感覺舒適，有效提高了患者生存質(zhì)量。

3 圍手術(shù)期DVT的觀察及護(hù)理

3.1適當(dāng)?shù)捏w位促進(jìn)靜脈回流 患者平臥位，術(shù)后抬高患肢及床尾，高于心臟20-30°，髖屈曲<45°，腘窩5cm以下墊一軟墊，雙患肢穿“丁”字鞋，防止患肢外旋內(nèi)收，雙下肢間放一軟枕，保持患肢外展（15-30°）中立位。

3.2引流管的護(hù)理 手術(shù)后應(yīng)保持引流通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者若引流不暢形成積血積液，不但會增加感染的機(jī)會，而且易使血腫下血管受壓，從而使血流緩慢。

3.3嚴(yán)格執(zhí)行床旁接班制度 做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，如出現(xiàn)以下情況：①測量雙下肢同一平面，單側(cè)肢體腫脹，雙側(cè)肢體周徑>1cm者；②皮膚顏色發(fā)紅、變淺、淺靜脈曲張；③小腿部疼痛、壓痛，Homans征陽性；④下肢局部疼痛伴發(fā)熱等，一旦發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行溶栓處理[3]?；贾[脹者，禁止按摩或劇烈運動，以免栓子脫落引起肺栓塞。

3.4保持大便通暢 避免用力排便時腹壓增高，影響下肢靜脈血液回流，發(fā)生便秘時，及時報告醫(yī)生，必要時給予緩瀉劑。

3.5注意保護(hù)靜脈 盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是患肢避免人為造成血管壁損傷，輸注有刺激的藥物時，應(yīng)給予稀釋緩慢靜脈滴注。

3.6預(yù)防壓瘡 患者因雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，為防止髖關(guān)節(jié)受壓引起脫位，故導(dǎo)致翻身受限，或患者因疼痛不愿活動等原因，全身骨突部位極易發(fā)生壓瘡，因此，術(shù)后應(yīng)臥于氣墊床上，指導(dǎo)并協(xié)助患者每2-3h抬高骶尾部等受壓部位，并保持床單位干燥清潔。

4 討論

4.1 DVT形成的三大因素：血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷和靜脈血流緩慢。行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者創(chuàng)傷性較大，多有靜脈壁損傷，而且翻身及雙下肢活動均受限，常出現(xiàn)雙下肢血液回流緩慢，使血液處于相對滯緩狀態(tài)，增加了形成DVT的風(fēng)險。部分患者又因伴有多系統(tǒng)、多器官的病理性病變和器質(zhì)性病變，不同程度的使血液處于高凝狀態(tài)。

由此可見，手術(shù)前后做好相關(guān)的檢查及預(yù)防工作，可明顯降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，對DVT的形成應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)后通過積極行功能鍛煉，能有效的預(yù)防和減少DVT的發(fā)生，從而縮短患者的住院時間，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：80.

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[3] 劉端菊.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志，2005，11（4）：95