經(jīng)皮股骨頭擴大減壓結(jié)合植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死

董建軍 游小軍

【關(guān)鍵詞】髓芯減壓技術(shù)；植骨術(shù)；早期；股骨頭壞死

【中圖分類號】R687.3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0554-02

股骨頭壞死是發(fā)生在股骨頭這一特定解剖部位的骨壞死。是由多種潛在因素造成股骨頭循環(huán)喪失的結(jié)果。

1 股骨頭壞死髓芯減壓技術(shù)原理

髓芯減壓術(shù)髓芯減壓術(shù)治療股骨頭壞死的原理是基于多數(shù)股骨頭壞死患者股骨頭近端存在骨內(nèi)高壓。其機制為： ①通過鉆開骨皮質(zhì)，使密閉的骨腔開放，股骨頭內(nèi)的減壓隧道可作為相鄰松質(zhì)骨腔的緩沖室及排出骨內(nèi)淤滯的通道。這樣使骨內(nèi)壓減低，靜脈回流增加，使骨微循環(huán)恢復(fù)正常； ②髓芯減壓通過一系列復(fù)雜的反應(yīng)，促進血管再生。鉆孔切開了許多骨內(nèi)小管，刺激了血管生長，而且鉆孔時穿透了軟骨的骨硬化區(qū)，并使股骨頭與血供豐富的股骨轉(zhuǎn)子部相通，有利于血管沿隧道長入股骨頭，促進股骨頭修復(fù)； ③髓芯減壓還可解除營養(yǎng)動脈痙攣，減壓隧道可排出壞死骨片。Plenk 等[1 ] 通過組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，髓芯減壓術(shù)可以減輕股骨頭髓腔水腫，從而延緩骨壞死的進展。實驗研究證明，髓芯減壓術(shù)能夠改善或逆轉(zhuǎn)由激素引起的家兔股骨頭的血供減少，這從理論上肯定了髓芯減壓術(shù)的治療意義。

2 髓芯減壓加植骨的幾種方法

胡春明等[2]報道，采用自制新型髓心減壓植骨術(shù)治療股骨頭缺血壞死86 例取得良好效果。其手術(shù)方法是：于股骨大粗隆下3 cm做股骨大粗隆外側(cè)縱行切口長約10 cm ，切開并暴露股骨上段，于股骨大粗隆下做垂線與股骨臀肌粗隆水平線相交處上象限處鉆孔，用帶有管芯的減壓器旋至頭下病變區(qū)邊緣，用活檢器憑手感刮除壞死骨，并擴大鉆孔，植入新鮮松質(zhì)骨至減壓病灶區(qū)，隧道外口處用髂骨骨塊封堵并加壓擠牢。治療原理是： 清除了壞死骨；使壞死區(qū)形成新的創(chuàng)面，并建立一個血運再建的通道； 植入新鮮松質(zhì)骨以利病灶區(qū)骨質(zhì)再生。此手術(shù)的特點是應(yīng)用解剖清楚，操作簡單，設(shè)備技術(shù)條件要求較低，利于手術(shù)的普及和開展；而且患肢可早期進行功能鍛煉，有利于不能耐受長期臥床的老年患者。但僅適合于股骨頭壞死無塌陷或輕度塌陷、無嚴重髖關(guān)節(jié)炎合并癥的患者。

陳峰[3]等通過髓芯減壓植自體骨治療股骨頭壞死，得出結(jié)論為髓芯減壓植骨對股骨頭壞死的療效與股骨頭壞死的期別及壞死面積有關(guān)，股骨頭壞死分期越早壞死面積越小效果越好。其手術(shù)操作方法為在大粗隆處做2 cm縱行切口，在手術(shù)X線C臂機透視下，于大粗隆頂下2 cm向股骨頭中心鉆入l導(dǎo)針，使之位于股骨頭頸中心，其尖端達股骨頭軟骨下3-4 mm，用直徑1 cm鉆頭沿導(dǎo)針鉆破骨皮質(zhì)，改用直徑1 cml環(huán)鉆沿導(dǎo)針緩慢鉆入，至軟骨面下2 mm時，輕輕搖晃環(huán)鉆及導(dǎo)針并退出，環(huán)鉆內(nèi)嵌有一柱狀骨芯，將其取出送病理檢查。取出骨芯后經(jīng)隧道用長柄刮匙，將股骨頭軟骨下骨深面病變組織刮除。經(jīng)透視病變清除滿意后，在同側(cè)髂骨取骨，并剪成骨碎塊。將骨塊植入骨隧道，并用細植骨棒將骨塊錘入充填堅實，沖洗并縫合切口。該術(shù)式具有手術(shù)簡單、不破壞關(guān)節(jié)囊從而不損害股骨頭殘余血供、不妨礙日后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等優(yōu)點。

張曄等[4]以脂質(zhì)體介導(dǎo)pCDNA32Ang21質(zhì)粒轉(zhuǎn)染體外分離培養(yǎng)的兔與磷酸三鈣（TCP） 陶瓷復(fù)合，修復(fù)兔液氮冷凍股骨頭壞死。

3 植骨材料

目前有多種材料可以選擇作為支架，如自體髂骨及腓骨等，其次可以選擇同種異體骨做，還有以純鈦為原料股骨頭內(nèi)支撐器，鉭棒，骨水泥等，尚無人工骨植入報道。

4 展望與未來

Mont 等[5]預(yù)言促進骨愈合的細胞因子的應(yīng)用將會使手術(shù)治療效果大為改善。Mont 等經(jīng)過股骨頭軟骨下開窗刮除直徑約2cm 的軟骨下骨，建立犬股骨頭缺損模型，分別設(shè)立股骨頭缺損空白組、植入自體髂骨組和自體髂骨復(fù)合BMP21 植入組。結(jié)果顯示，4 個月后，復(fù)合BMP21 自體骨移植組股骨頭缺損的修復(fù)效果明顯優(yōu)于單純自體骨移植組，而空白缺損組未愈合。，Jones[6] 發(fā)現(xiàn)再生血管穿透能力只有10-15mm ，因此常遺留軟骨下骨壞死不能修復(fù)，此處易發(fā)生微骨折又進一步擋住了新生血管進入。由于股骨頭自然修復(fù)過程緩慢，且壞死區(qū)只有部分能被修復(fù)，所以只有通過刺激血管生成才有可能達到治療作用。由于經(jīng)bFGF 處理過的移植骨血供重建及骨化較早，因此有可能促進股骨頭缺血性壞死的治療效果。髓芯減壓治療股骨頭壞死以下是未來的發(fā)展方向：①提高股骨頭缺血性壞死的早期診斷率，在骨發(fā)生壞死以前的骨髓水腫階段及骨內(nèi)壓增高開始階段即行髓芯減壓術(shù)，阻斷病變進一步發(fā)展。②提高手術(shù)技巧，避免術(shù)后隧道阻塞，減壓不充分及并發(fā)癥的發(fā)生。③髓芯減壓術(shù)可刺激血管再生，促進股骨頭修復(fù)。因此若能結(jié)合其他促進股骨頭隧道內(nèi)血管再生及骨形成的治療，必將加快股骨頭的修復(fù)，提高療效并擴大適應(yīng)證

參考文獻：

[1]Plenk HJR，Gstettner M，Grossschmidt K，et al .Magnetic resonance im2aging and histology of repair in femoral head osteonecrosis[J].Clin Orthop，2001，386（5）：42-53

[2]胡春明，趙義，張偉，等.新型多功能髓心減壓器治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺性血壞死86例的隨訪報告[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15（4）：256.

[3]陳峰，肖增明.髓芯減壓植骨治療股骨頭缺血壞死[J].醫(yī)學(xué)文選，2006，25（3）： 382-384.

[4]張曄，曾炳芳，張長青，等.骨髓間充質(zhì)干細胞預(yù)構(gòu)人工骨對兔股骨頭壞死的修復(fù)作用[J].中國臨床康復(fù)， 2004， 8 （20）：3960-3962.

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[6]Jones JP. Alcoholism，hypercortisonism fat embolism and osseous avascular necrosis[J].Clin Orthop，2001，39（1）：4212.

作者簡介：

董建軍，男，大學(xué)，主治醫(yī)師，主要從事骨外科臨床工作。