改良肌間溝臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在肩部及鎖骨手術(shù)療效觀察

王凱 馬國(guó)臣

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0546-01

肩部及鎖骨手術(shù)麻醉雖有多種途徑和方法，但要達(dá)到理想，完善的麻醉效果卻非常不易。我們從1999年開始探索應(yīng)用改良肌間溝臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在肩部及鎖骨手術(shù)108例，不尋找異感，獲得了良好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

患者共108例，其中男60例，女48例，年齡16-70歲。其中鎖骨骨折82例，肩關(guān)節(jié)手術(shù)16例，肱骨頭及肱骨外髁頸骨折10例，手術(shù)時(shí)間1-3小時(shí)。麻醉方法為局麻藥用2%利多卡因+0.9%氯化鈉20 ml.常規(guī)加入1：20萬(wàn)腎上腺素。術(shù)前常規(guī)禁食，肌注阿托品0.5mg，咪達(dá)唑侖2mg?；颊哐雠P，頭偏向健側(cè)，患肢自然放在軀體側(cè)，顯露頸部。先令患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，在鎖骨頭后緣摸清前中斜角肌。認(rèn)定前中斜角肌間溝，在相當(dāng)于環(huán)狀軟骨向后延伸作一直線與前中斜角肌間溝相交（相當(dāng)于C6橫突）。大約距鎖骨上三橫指處即為本法阻滯的第一穿刺點(diǎn)，以左手示指向下按壓C6橫突并固定[1]，右手持注射器垂直皮膚進(jìn)針，不找異感，針抵C6橫突后，稍退針注5 ml局麻藥，然后退針至皮下，調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，圍繞第一次注藥點(diǎn)的上、下、左、右旁開0.3～0.5cm再穿刺，觸到C6橫突稍后退針注藥。上、下、左、右四點(diǎn)各注5 ml局麻藥。然后以左手食指在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交叉點(diǎn)上1.5cm（相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平）即為第二穿刺點(diǎn)。右手持注射器垂直刺入至頸闊肌皮下之間注藥10 ml，阻斷頸叢淺神經(jīng)，用手指壓迫注藥點(diǎn)上方，使麻藥盡快向下擴(kuò)散，提高頸叢下部麻醉效果。所有病例均由同一麻醉醫(yī)師操作并觀察麻醉效果及并發(fā)癥。

2 效果判斷標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)，阻滯完善，病人自覺(jué)無(wú)痛，肌松良好不需加輔助藥

良，阻滯不完善，病人有痛感，需加局麻或輔助藥

差，病人感覺(jué)明顯疼痛，需改麻醉或強(qiáng)力鎮(zhèn)靜藥。

3 結(jié)果

108例100例為優(yōu)，阻滯完善，麻醉效果滿意，占92.6%。6例經(jīng)術(shù)者加用少量局麻藥順利完成手術(shù)，占5.55%。1例效果差，因有難忍鑿骨感而泵入瑞芬太尼完成手術(shù)。1例改全麻完成手術(shù)。2例出現(xiàn)霍納氏綜合癥外無(wú)其他并發(fā)癥，均未用強(qiáng)力鎮(zhèn)靜藥。術(shù)后隨訪無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。

4 體會(huì)

傳統(tǒng)的肌間溝神經(jīng)阻滯需反復(fù)需找異感，易損傷神經(jīng)血管，也易造成尺神經(jīng)阻滯不全。往往因病人肥胖或穿刺部位腫脹找不到異感，造成阻滯失敗。本法以C6橫突及環(huán)狀軟骨為定位標(biāo)志，解剖部位清楚，定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便且易成功。臂叢由C5～T1脊神經(jīng)組成，而膈神經(jīng)為由C3～C5脊神經(jīng)所組成的頸叢的一支[2]。臂叢阻滯可由于并發(fā)膈神經(jīng)阻滯而降低通氣功能。故術(shù)中禁忌雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行頸深叢阻滯。頸4脊神經(jīng)的部分前支參與臂叢神經(jīng)的組成。肩部的皮膚又由頸神經(jīng)皮支支配。鎖骨骨折手術(shù)常常由鎖骨遠(yuǎn)端穿進(jìn)克氏針固定，需經(jīng)過(guò)肩部軟組織。采用改良肌間溝臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯能充分滿足此類手術(shù)的要求。 本法需注意：①定位準(zhǔn)確，無(wú)須尋找異感。②本法采用低濃度麻藥，1%利多卡因，安全可靠，不增加藥量，減少了局麻藥中毒機(jī)會(huì)。能使上臂麻醉較充分，又能防止穿破胸膜傷及肺尖和刺傷鎖骨下動(dòng)脈等并發(fā)癥的發(fā)生[3] 。 ③手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，須追加麻藥時(shí)，間隔1小時(shí)以上并肌注安定5mg避免局麻藥中毒。④本法中術(shù)中基本不用或大量應(yīng)用強(qiáng)力鎮(zhèn)靜藥及長(zhǎng)效局麻藥，提高了用藥安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉俊杰，趙俊主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：597。

[2] 趙申明等，斜角肌間溝鎖骨上入路臂叢阻滯對(duì)通氣功能的影響[J] .中華麻醉學(xué)雜志 ，1997，17（2）：84.

[3] 趙宗堯，韓樹坤.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯引起聲音嘶啞1例報(bào)告[J]. 中華麻醉學(xué)雜志 ，1985，4（5）：5.