不穩(wěn)定心絞痛的認(rèn)識和研究進(jìn)展

黃紹湘 閆玉娟

【中圖分類號】R541.4 【文章編號】1004-7484（2014）02-0538-01

1西醫(yī)對不穩(wěn)定性心絞痛的認(rèn)識和研究進(jìn)展

不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina.UA>是心內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，介干急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛之間的一組心肌缺血征候群[1]。冠心病[2]的病因主要是冠狀動脈粥樣硬化。其病理基礎(chǔ)是在原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)膜下出血，粥樣硬化斑塊破裂，血小板或纖維蛋白凝集，形成血栓、冠狀動脈痙攣[3]不穩(wěn)定型心紋痛者，其冠狀動脈粥樣硬化斑塊被稱為“不穩(wěn)定斑塊”?！安环€(wěn)定斑塊”易破裂，是決定其不穩(wěn)定的重要因素。所以，不穩(wěn)定斑塊的特性，內(nèi)皮損傷、斑塊破裂及隨后的血小板聚集、凝血機(jī)制增強(qiáng)、抗纖溶機(jī)能減弱、縮血管作用增強(qiáng)或冠狀動脈痙攣、血栓形成是不穩(wěn)定型心紋痛的主要病理生理基礎(chǔ)，也是急性冠脈發(fā)生的主要原因。而歐洲學(xué)者們則主張炎癥為不穩(wěn)定性心絞痛的中心環(huán)節(jié)。不穩(wěn)定性心絞痛時急性炎癥標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白濃度增加較慢性穩(wěn)定性心絞痛時更為常見。認(rèn)為似乎炎癥引起的冠狀動脈斑塊裂縫形成、破裂或侵蝕以及繼之而來的血栓形成是大多數(shù)不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的最終步驟[4]。Hoffmeister[5]研究以患者急性期和急性期后的凝血指標(biāo)和激肽釋放酶激肽和纖溶指標(biāo)時發(fā)現(xiàn)，以患者冠脈內(nèi)血栓形成時處于高凝狀態(tài)，且高凝狀態(tài)持續(xù)存在，可能有再發(fā)生冠脈事件的危險。TOSS等[6]1997年研究UAP患者FG血水平提示，如FG持續(xù)在高水平而不降，預(yù)示冠狀動脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定和反復(fù)血栓形成，提示預(yù)后不良。國內(nèi)陳在嘉指出不穩(wěn)定性心絞痛產(chǎn)生心肌缺血最主要的病理生理機(jī)制是由于斑塊破裂伴有血栓形成和血管收縮，使心肌供血原發(fā)性減少所致。因此，不穩(wěn)定性心絞痛的治療除了抗血小扳、抗凝和抗冠狀動脈痙攣的措施外，還應(yīng)該包括新的治療目標(biāo)，即：①阻止粥樣硬化病變加重：②穩(wěn)定斑塊[7]，增加冠狀動脈血流量，降低心肌耗氧量是治療冠心病心絞痛的基本原則。近年來，國內(nèi)外對心絞痛和心肌缺血的研究治療有了很大進(jìn)展。

1.1不穩(wěn)定型心絞痛的一般常規(guī)治療分藥物治療和非藥物治療①藥物治療主要有硝酸酯類；B-受體阻滯劑；鈣拮抗劑；調(diào)脂治療的藥物主要有他汀類；貝特類；抗血小板聚集藥物；抗凝治療也是UA治療的必要手段；溶栓治療在UA的應(yīng)用仍有爭議，近年來的一些觀察顯示，溶栓治療UA并未獲得理想的效果。②非藥物治療主要有 冠脈血管重建術(shù)包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）、冠脈搭橋術(shù)（CABG）、激光冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（ELCA）和定向冠脈斑塊旋切術(shù)（DCA）等。

1.2不穩(wěn)定型心絞痛治療的新近研究①抗炎治療：目前臨床用于抗炎治療的藥物主要有他汀類、ACEI、TDZs、阿司匹林、抗生素、基因技術(shù)。②抗氧化劑：目前研究最多的主要是3種維生素抗氧化劑分別是：β-胡蘿卜素，維生素C和E，以及一種合成抗氧化劑：普羅布考。

上述治療措施的有效性在臨床中己得以證實，但仍有較多的患者發(fā)展成了急性心肌梗死，而且還有一部分患者癥狀改善不明顯。中醫(yī)藥在治療UA方面己積累了長期的經(jīng)驗，顯示出一定的療效，具有進(jìn)一步研究和開發(fā)的潛力。

2中醫(yī)對不穩(wěn)定性心絞痛的認(rèn)識和研究進(jìn)展

不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷病名，在祖國醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)中，根據(jù)本病的臨床特點，可屬于中醫(yī)的胸痹心痛病癥范疇，又稱“厥心痛”、“卒心痛”。主要病機(jī)是寒凝心脈所致，然而人體的氣血在經(jīng)脈中流行，遇寒則凝滯，遇熱則流通。芳香溫通之劑，可以溫經(jīng)散寒，芳香通竅，迅速溫寒止痛。根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，活血化瘀、芳香溫通、祛痰通絡(luò)法最為常用。芳香溫通法的代表方是宋代的蘇合香丸它不但是芳香開竅溫通心脈的解痛劑，用于寒凝血瘀之癥效果較好，而且在臨床已被廣泛應(yīng)用于各種癥狀的心絞痛，有效率高達(dá)90%左右。麝香保心丸根據(jù)中醫(yī)藥學(xué)君臣佐使的組方原理，嚴(yán)格按照現(xiàn)代藥理學(xué)的篩選方法，在“蘇合香丸”的基礎(chǔ)上改良而成，為芳香溫通的代表藥。麝香保心丸是由人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片組成的中藥制劑，其主要功效在于芳香溫通、益氣強(qiáng)心、理氣止痛[8]，麝香保心丸是應(yīng)用最長的冠心病治療藥物，是歷代岐黃圣手“治卒心痛”的首選用藥。在服用麝香保心丸前后病人運(yùn)動平板試驗對比[9]中證實有效，使其成為了唯一有平板運(yùn)動試驗證實療效的中成藥. 麝香保心丸與硝酸甘油的臨床療效對比[10]顯示：麝香保心丸緩解心絞痛癥狀最快30秒起效，83.4%的患者5分鐘內(nèi)緩解，療效與硝酸酯類藥物無顯著性差異，無硝酸酯類藥物常見的頭痛、血壓降低、心率加快等不良反應(yīng)，在硝酸酯類藥物禁忌的情況下仍可使用。麝香保心丸可以擴(kuò)張冠狀動脈[11]，迅速緩解心絞痛癥狀.促進(jìn)治療性血管新生[12]，從根本說改善心肌缺血，是第一個治療性血管新生的中成藥.也是第一個藥物搭橋的中成藥。它不僅可完善側(cè)支循環(huán)，而且還可保護(hù)血管內(nèi)皮[13]，抑制動脈硬化、抑制心室重構(gòu)[14]，增加血清一氧化氮（NO）、血管內(nèi)皮生長因子（VECF）、組織生長因子（bTGF）水平，降低血漿內(nèi)皮素（ET）水平，減少心肌丙二醛（MDA）含量，增加超氧化物歧化酶（SOD）濃度[15]，從而保護(hù)心肌。麝香保心丸還能穩(wěn)定動脈斑塊[16]，減少心血管危險事件?？傊?，麝香保心丸是多環(huán)節(jié)發(fā)揮冠心病的治療作用的。

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