職業(yè)安全健康事故發(fā)生理論綜述

馬紅光

摘要：職業(yè)安全健康事故是指造成死亡、疾病、傷害、損傷或其他損失的意外情況。解釋事故發(fā)生的理論呈現(xiàn)出從關(guān)注人的因素到關(guān)注環(huán)境的因素再到洞悉二者的關(guān)聯(lián)細(xì)節(jié)的發(fā)展趨勢，相繼出現(xiàn)了事故傾向理論、事故因果連鎖理論、流行病學(xué)理論、系統(tǒng)理論和軌跡交叉理論等。

關(guān)鍵詞：職業(yè)安全健康事故理論

在我國的經(jīng)濟(jì)建設(shè)取得巨大成就的同時(shí)，扮演重要角色的企業(yè)及其員工卻越來越被職業(yè)安全健康問題所困擾。各種職業(yè)安全健康事故不斷發(fā)生，造成了大量傷亡、疾病和其他損失。所謂事故，是指造成死亡、疾病、傷害、損傷或其他損失的意外情況。[1]根據(jù)這種界定，職業(yè)安全健康事故可以分為職業(yè)傷害事故和損失事故。職業(yè)傷害事故是指導(dǎo)致死亡、職業(yè)相關(guān)病癥、傷害的意外事件，損失事故主要是指財(cái)產(chǎn)損失或其他損失。[2]職業(yè)相關(guān)病癥具體包括職業(yè)病、職業(yè)性多發(fā)病及職業(yè)因素引起的身體不適。如果要有效地應(yīng)對職業(yè)安全健康問題，就不能不先理清楚這些事故是如何發(fā)生的。隨著社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展，人們對事故發(fā)生的機(jī)制和原因的認(rèn)識(shí)在不斷深化，先后出現(xiàn)了多種理論和模型。這些理論和模型從不同角度探討了職業(yè)安全健康問題的成因和解決方法。

職業(yè)安全健康事故產(chǎn)生的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，相關(guān)研究呈現(xiàn)出從關(guān)注人的因素到關(guān)注環(huán)境的因素再到洞悉二者的關(guān)聯(lián)細(xì)節(jié)的發(fā)展趨勢。二戰(zhàn)以前的事故發(fā)生理論或稱事故致因理論往往將事故發(fā)生的原因簡單地歸結(jié)為個(gè)人的操作或作業(yè)失誤，過錯(cuò)與責(zé)任都在于個(gè)人。這種認(rèn)識(shí)深受當(dāng)時(shí)重視機(jī)器而不重視人的思潮影響。二戰(zhàn)后，工序和設(shè)備操作失誤的增加讓人們意識(shí)到事故的發(fā)生并不全是操作者的責(zé)任。這一時(shí)期產(chǎn)生的人機(jī)工程學(xué)改變了人與機(jī)器的關(guān)系，物的危險(xiǎn)性也被認(rèn)為是造成事故發(fā)生的重大原因。20世紀(jì)70年代后，隨著信息論、系統(tǒng)論和控制論的提出和應(yīng)用，對事故的認(rèn)識(shí)更為全面，對其解釋越來越多地采取了相互作用論，即從人與環(huán)境中的作業(yè)任務(wù)之間能否匹配和協(xié)調(diào)來解釋事故的發(fā)生。

一、事故傾向理論

事故傾向理論是事故研究早期的一種理論。格林伍德（Greenwood）和伍茲（Woods）根據(jù)對工廠傷亡事故的統(tǒng)計(jì)研究，在1919年提出了這一理論，后來由紐伯爾德（Newboid）和法默爾（Farmer）進(jìn)行了補(bǔ)充。[3]該理論認(rèn)為，在相同的工作環(huán)境中，某些人具有事故頻發(fā)傾向，這源自人的天性，他們比其他人更容易出現(xiàn)事故，因而他們是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。企業(yè)預(yù)防事故確保職業(yè)安全的基本措施就是不要雇傭這些事故頻發(fā)傾向者。事故傾向理論把事故的發(fā)生歸責(zé)于個(gè)人，而且它假設(shè)，具有事故傾向是某些人的內(nèi)在特征，而與環(huán)境因素?zé)o關(guān)。換言之，有些人天生就是“肇事者”，只要他們參與操作，就有可能發(fā)生事故。這種只強(qiáng)調(diào)先天因素卻忽視環(huán)境影響的理論假設(shè)至今未得到證實(shí)，卻有很多相反的證據(jù)可以將之證偽。該理論也因之受到了很多爭議和批評。

二、事故因果連鎖理論

20世紀(jì)30年代，美國人海因里希（Heinrich，HW）提出事故因果連鎖理論。[4]海因里希認(rèn)為，傷害事故的發(fā)生不是孤立的事件，而是一系列具有因果關(guān)系依次發(fā)生的事件的結(jié)果。這種關(guān)系猶如五張多米諾骨牌，第一張牌倒下會(huì)引起后面的牌連鎖反應(yīng)，最后一張牌就是傷害。這一理論也因此被稱為多米諾骨牌理論。五張牌代表的是事故因果連鎖過程中的五種因素，即遺傳及社會(huì)環(huán)境、人的缺點(diǎn)、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、傷害。第一張牌表示遺傳及社會(huì)環(huán)境，個(gè)人從遺傳得到不良性格或性格缺陷，環(huán)境會(huì)助長這種性格。它們會(huì)造成人的缺點(diǎn)，如魯莽、輕率、缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)等，這是第二張牌。人的缺點(diǎn)會(huì)讓人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)，這是第三張牌。人的不安全行為會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生，這是第四張牌。事故發(fā)生，導(dǎo)致傷害，這是最后一張牌。如果去除因果鏈中的任一張牌，連鎖過程就會(huì)被破壞，傷害就會(huì)免于發(fā)生。企業(yè)做好安全工作的重點(diǎn)是要防止中間那張牌的出現(xiàn)，也就是防止人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

海因里希根據(jù)對55萬件工傷事故（其中死亡和重傷事故1666件，輕傷事故48334件，其余為無傷害事故）的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，重大傷亡、輕傷和無傷害事故的比例是1：29：300，這一規(guī)律被稱為“海因里希安全法則”或“安全金字塔法則”。該法則顯示，在1個(gè)重大傷亡事故背后，有29件輕傷害事故，有300件無傷害事故，以及大量的安全隱患如不安全行為和不安全狀態(tài)。根據(jù)這種邏輯，如果放任安全隱患的存在，就有可能導(dǎo)致300件無傷害事故的發(fā)生，如果對這些無傷害事故不加以控制，就有可能產(chǎn)生29件輕傷事故，如果仍疏于防范，最終將產(chǎn)生一件死亡或重傷事故。反過來說，若要防止重大事故，就必須預(yù)防輕傷害和無傷害事故，要預(yù)防這些事故，就須控制事故隱患，消除不安全行為和不安全狀態(tài)。

在海因里希理論的基礎(chǔ)上，后來又有研究者提出了新的因果連鎖理論，如博德（Frank Bird）、亞當(dāng)斯（Edward Adams）等，他們修正了五種因素的含義，使之更趨合理和完善。

三、流行病學(xué)理論

1949年，葛登（Gordon，JE）提出了用于解釋事故發(fā)生機(jī)理的流行病學(xué)方法。[5]他認(rèn)為造成事故的原因與流行病病因具有相似性，分析事故時(shí)可以參照流行病因的分析方法。分析病因需要考慮三個(gè)方面，一是當(dāng)事人的特征，如年齡、性別、健康狀況等；二是環(huán)境特征，如居住地、社區(qū)狀況、季節(jié)氣候等；三是致病媒介特征，如病毒、細(xì)菌等。這三個(gè)方面的因素相互作用，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。將此方法用于事故分析，也就是分析相對應(yīng)的人的因素、工作環(huán)境的因素以及引起事故的媒介特性。后來的職業(yè)流行病學(xué)研究更明確地指出環(huán)境、病原和主體之間的互相影響是導(dǎo)致職業(yè)傷亡及疾病的主要原因，消除與這三個(gè)要素相關(guān)的危險(xiǎn)因素就能控制事故的產(chǎn)生。

四、系統(tǒng)理論

20世紀(jì)70年代后在事故原因研究領(lǐng)域出現(xiàn)了多種理論模型。它們均把人、機(jī)、環(huán)境作為一個(gè)整體系統(tǒng)看待，探究三者之間的相互作用，剖析事故原因，故可統(tǒng)稱為系統(tǒng)理論。

（一）瑟利模型

1969年，瑟利（Surry，J）提出一種基于人的信息處理過程的事故模型。[6]在他看來，事故之所以出現(xiàn)是因?yàn)槿嗽谛畔⑻幚磉^程中出現(xiàn)失誤，從而導(dǎo)致人的行為失誤。事故的發(fā)生過程包括危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，在每個(gè)階段，人的信息處理過程都被分為對事件的感知、對事件的理解和行為響應(yīng)三個(gè)環(huán)節(jié)。在危險(xiǎn)出現(xiàn)階段，三個(gè)環(huán)節(jié)都正確，就不會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。如果出現(xiàn)了危險(xiǎn)，但在第二階段，如果信息處理正確，危險(xiǎn)就不會(huì)發(fā)生，也就不會(huì)有傷害。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，比如感知錯(cuò)了，或理解錯(cuò)了，或者是行為錯(cuò)誤，就會(huì)使危險(xiǎn)轉(zhuǎn)化成現(xiàn)實(shí)的傷害。后來海爾（Hale，AR）[7]、安德森（Andersson，R）[8]等人對該模型進(jìn)行了修正。這一模型深入考慮了人的行為發(fā)生過程是有心理學(xué)的作用機(jī)制的。

（二）威格里沃斯模型

威格里沃斯（Wigglesworth，EC）在1972年提出一種“人失誤”模型。[9]該模型認(rèn)為，所有事故傷害都有一個(gè)共同的原因，就是人失誤，也就是對外界刺激做出錯(cuò)誤或不適當(dāng)?shù)捻憫?yīng)。生產(chǎn)過程中會(huì)出現(xiàn)各種各樣的信息作用于勞動(dòng)者的感官，如果勞動(dòng)者對這些刺激有正確的或恰當(dāng)?shù)捻憫?yīng)，事故就不會(huì)發(fā)生。如果錯(cuò)誤地響應(yīng)了一個(gè)刺激，也就是失誤了，就有可能出現(xiàn)事故。事故是否會(huì)帶來傷害，還需考慮一些隨機(jī)因素，比如雖然因機(jī)械操作失當(dāng)導(dǎo)致設(shè)備倒塌，但操作者因臨時(shí)被人叫走而免于砸傷，因偶然因素而沒有出現(xiàn)傷亡事故。

五、軌跡交叉理論

軌跡交叉理論認(rèn)為，事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩大因素綜合作用的結(jié)果。[10]人和物在各自的發(fā)展軌跡中，在某個(gè)特定的時(shí)空發(fā)生了交叉，破壞性的能量作用于人體，傷害事故就在這個(gè)交叉點(diǎn)上發(fā)生了。人和物的狀態(tài)取決于多種因素的綜合作用，而人和物的不安全狀態(tài)也是在相互作用的。該理論強(qiáng)調(diào)的是導(dǎo)致事故出現(xiàn)的中間過程，而非事故發(fā)生的源頭。在職業(yè)活動(dòng)中能事前預(yù)防安全隱患，防患于未然是最好的選擇。但現(xiàn)實(shí)情況往往比較復(fù)雜，要求人

和物時(shí)刻處于良好的狀態(tài)有時(shí)難以做到。如果沒有做到這一點(diǎn)，比如在職業(yè)活動(dòng)過程中出現(xiàn)了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，這時(shí)也有方法能預(yù)防事故的最終發(fā)生，那就是要避免二者的交叉。

目前，越來越多的研究認(rèn)為，事故的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是直接原因，管理失誤和缺陷是間接原因。而社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、習(xí)俗、法律等也會(huì)對安全管理造成影響，如從社會(huì)行政的角度看，出現(xiàn)職業(yè)傷亡及疾病問題是因?yàn)槿狈τ行У纳鐣?huì)層面的管理[11]，它們是更深層的社會(huì)因素。這些認(rèn)識(shí)正在被整合為一種新的綜合發(fā)生理論。

參考文獻(xiàn)：

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[2]宋大成職業(yè)事故分析：原因分析、統(tǒng)計(jì)分析、經(jīng)濟(jì)損失分析[M]北京：煤炭工業(yè)出版社，2008：2

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