病例教學(xué)法與臨床診療程序接軌的探索

【摘要】醫(yī)學(xué)專業(yè)教材編寫的順序與臨床診療程序不一致，使醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床工作銜接較困難，學(xué)生到醫(yī)院實習(xí)無從做起；另一方面按照教材順序在學(xué)生大腦疲倦時才講到重點(diǎn)，很難收到良好的教學(xué)效果。為了改變這一被動局面，筆者探索了病例教學(xué)法與臨床診療程序接軌，收到了較好的效果。

【關(guān)鍵詞】病例教學(xué)法臨床診療程序接軌探索

【中圖分類號】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2014）07-0241-01 在臨床上，醫(yī)生的臨床診療程序大致如下：醫(yī)生首先要問病史即臨床表現(xiàn)；之后，通過對病人“視、觸、叩、聽”全面的體格檢查，以便盡可能全面地發(fā)現(xiàn)病癥，并對所患是什么病有一個初步想法，可能是患某種病或某幾種病的臨床印象即診斷；其次，為了進(jìn)一步鑒別診斷可能還要開化驗單，甚至讓病人去做心電圖、或X線透視或其他特殊檢查；最后醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、化驗、特殊檢查及結(jié)合臨床經(jīng)驗等方面的結(jié)果，提出所患的是什么病診斷及如何治療。

在醫(yī)學(xué)教學(xué)上，目前國內(nèi)大多數(shù)的醫(yī)學(xué)專業(yè)教材是按照器官、系統(tǒng)、學(xué)科來劃分章節(jié)的，而每一章節(jié)又是按照概述、病因、病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防的順序編寫的。教材雖然條理清晰，但與臨床銜接較困難。

教學(xué)和臨床的不接軌使得學(xué)生無所適從：在學(xué)校學(xué)習(xí)時，按照教材順序的臨床表現(xiàn)、診斷、治療等重點(diǎn)內(nèi)容往往出現(xiàn)在后半節(jié)課（上課開始階段是注意力最集中的時間段），精力不濟(jì)時去學(xué)習(xí)重點(diǎn)知識，效果可想而知，即便學(xué)生用心學(xué)習(xí)，由于不能身臨其境，進(jìn)入臨床工作時仍很茫然；到了臨床實習(xí)時，由于臨床診療程序和學(xué)校學(xué)習(xí)時差別太大，很長時間不能適應(yīng)自己的角色，不知如何接診病人。

為了改變這一被動局面，筆者近幾年試著將病例教學(xué)法與臨床診療程序接軌進(jìn)行了初步探索。

教學(xué)法是為完成教學(xué)任務(wù)而采用的辦法,是教師引導(dǎo)學(xué)生掌握知識技能、獲得身心發(fā)展而與學(xué)生共同活動的方法[1]。病例教學(xué)法是一種以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，通過對實際病例的分析，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)，引導(dǎo)學(xué)生將抽象的理論知識與臨床實踐相結(jié)合。病例教學(xué)法模擬臨床診療程序，呈現(xiàn)一個真實的、完整的和具有代表性的病例，讓學(xué)生猶如身臨其境，思考：如何接診病人？如何分析病人所患的疾?。咳绾谓鉀Q問題？

現(xiàn)以中等衛(wèi)生職業(yè)教育“十二五”規(guī)劃教材，農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)使用的，張淑愛主編的《內(nèi)科學(xué)》為例來說，在“肺炎球菌肺炎”這一節(jié)內(nèi)容講解時是這樣做的：

1.首選引入精心挑選的病例，抓住學(xué)生的好奇心

呈現(xiàn)病例：女性患者，32歲，發(fā)熱、咳痰6天。6天前受涼后發(fā)熱，體溫波動于38—40.6℃，痰呈鐵銹色，胸痛。查體：急性發(fā)熱病容，體溫39℃，皮膚灼熱，雙肺呼吸音粗糙，右下肺叩診濁音。白細(xì)胞18×109/L,中性粒細(xì)胞0.92。

2.回顧上面病例的臨床表現(xiàn)并分析（重點(diǎn)）

2.1回想在日常生活中你聽到或感受過的有關(guān)受涼后發(fā)熱、咳痰、體溫波動于38—40.6℃，可能是怎么了？學(xué)生會說可能是感冒？扁桃體炎？氣管炎？肺炎？

2.2 繼續(xù)分析：本例病人除了上述癥狀外，還有哪些癥狀支持你的觀點(diǎn)？皮膚灼熱，雙肺呼吸音粗糙，右下肺叩診濁音。學(xué)生討論后回答肺炎的可能性大？

2.3病人白細(xì)胞18×109/L,中性粒細(xì)胞0.92。學(xué)生回答有炎癥，應(yīng)該是肺炎。

2.4是什么樣的肺炎？根據(jù)病人痰呈鐵銹色，胸痛等情況，結(jié)合上學(xué)期的診斷學(xué)提示，病人咳痰呈鐵銹色，是什么類型的肺炎？學(xué)生討論后回答是肺炎球菌肺炎。

2.5確診依據(jù)是什么？血或痰培養(yǎng)出肺炎鏈球菌。

3.本病需要和哪些疾病相鑒別

此時可以適當(dāng)講解本病需要與肺膿腫、傳染性非典型肺炎、支原體肺炎、金葡菌肺炎等相鑒別。

4.總結(jié)概念及相關(guān)內(nèi)容

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的急性肺泡炎癥。好發(fā)于青壯年，臨床特征為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛和血痰等。

一節(jié)課（40分鐘）結(jié)束，休息十分鐘。第二節(jié)課內(nèi)容如下：

5.疾病明確診斷后，引入治療方案（重點(diǎn)）

5.1病人高熱、咳嗽、胸痛，應(yīng)采用哪些方法可以緩解或減輕病人的痛苦？學(xué)生回答，注意休息、多飲水，降溫及對癥處理。

5.2如何降溫？回答用乙醇擦浴、冰袋冷敷、抗生素控制感染。

5.3抗生素首選哪一類？學(xué)生答首選青霉素，如果過敏呢？學(xué)生討論后提出用頭孢類或者別的？此時教師可適當(dāng)點(diǎn)撥講解。

5.4如果選用青霉素，如何應(yīng)用？療程多長時間？學(xué)生討論后回到：皮試陰性后，輕者可肌注，重者可靜脈用藥?？咕幬锏寞煶虨?4天，或熱退后再用3天（重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)）。

5.5如果病情嚴(yán)重并有休克應(yīng)如何治療（難點(diǎn)）？結(jié)合學(xué)生討論回答后教師補(bǔ)充總結(jié)，在積極抗感染治療基礎(chǔ)上適當(dāng)擴(kuò)容、使用血管活性藥物，及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時用糖皮質(zhì)激素治療等。

6.病人以后應(yīng)避免哪些因素（病因）

學(xué)生七嘴八舌：日常生活中要避免淋雨、受寒、過度勞累，要避免吸入有害氣體，要戒煙酒等。

7.小結(jié)本次課內(nèi)容

8.再給一個相似病例，讓學(xué)生課后分析、總結(jié)，鞏固本次課內(nèi)容。

醫(yī)學(xué)病例教學(xué)法讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感受到自己已經(jīng)在以“準(zhǔn)醫(yī)生”的角色參與“實際的”病例討論,他們的言行不僅是在學(xué)習(xí),也是在模擬診療,他們的成功與失誤不是簡單的對錯,而是與“誤診誤治”相關(guān)聯(lián),這也有利于將醫(yī)學(xué)生的事業(yè)責(zé)任心和榮譽(yù)感融入到早期的醫(yī)學(xué)教育中[2]。

模擬臨床診療程序的病例教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，活躍課堂氣氛，通過對病例的閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對疾病的認(rèn)識和理解；同時與臨床診療程序接軌，實習(xí)時能讓學(xué)生更快適應(yīng)自己的角色，更順利的接診病人，更好的服務(wù)于臨床。通過在醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生反饋，模擬臨床診療程序的病例教學(xué)法使他們感覺到在醫(yī)院工作和在學(xué)校學(xué)習(xí)有很多相似之處，適應(yīng)自己的角色快，接診病人順理成章，為他們從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變實現(xiàn)了零跨越。

模擬臨床診療程序的病例教學(xué)法還可以發(fā)展教師的創(chuàng)新精神和實際解決問題的能力和品質(zhì)，教師通過病例教學(xué)得到的知識是內(nèi)化了的知識，并且可以在很大程度上整合教育教學(xué)中那些“不確定性”的知識，同時也掌握了對教學(xué)進(jìn)行分析和反思的方式，大大縮短了醫(yī)學(xué)教學(xué)情境與實際生活情境的差距。

模擬臨床診療程序的病例教學(xué)法需要教師打破教材編寫順序和循規(guī)蹈矩的傳統(tǒng)教學(xué)模式，要以為學(xué)生解決實際問題為基本進(jìn)行教學(xué)設(shè)計。打破教材編寫順序?qū)處煹囊蠛芨?，需要教師對?nèi)容深刻把握以及具備搜集、整合各種病例并將其融入教學(xué)的能力[3]。教師必須具有扎實的理論功底和豐富的實踐經(jīng)驗、較強(qiáng)的組織能力、應(yīng)變能力和語言表達(dá)能力,特別是良好的醫(yī)學(xué)思維推理能力，另外，病例教學(xué)法耗時較多，因而病例選擇要精當(dāng)，開始時組織病例教學(xué)要適度，教師要根據(jù)專業(yè)、內(nèi)容、難易程度的不同靈活運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王道俊,王漢瀾. 教育學(xué)[M ]. 北京:人民教育出版社, 2002: 183 -185.

[2]賴亞曼,蔣學(xué)武.醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法的比較研究[J].西北醫(yī)學(xué)教育2009.17（3）：424~425.

[3]程晉，姚昕濤，鄒仲敏. 解讀醫(yī)學(xué)專業(yè)課教學(xué)中的以人為本[J].衛(wèi)生職業(yè)教育2013.31（7）:70~72.

作者簡介：

馮金梗，女，出生于1969年9月，漢族，主治醫(yī)師（講師），大學(xué)本科，從事教學(xué)工作。