腹腔間隙綜合征的研究進(jìn)展

楊柯等

【摘 要】 腹腔間隙綜合征（Abdominal compartment syndrome，簡稱ACS）是指任何原因引起的腹內(nèi)壓增高大于6小時(shí)，并導(dǎo)致腹內(nèi)臟器、心肺系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)的功能障礙。目前臨床上隨著危急重癥病人的增加，對于腹腔間隙綜合征的認(rèn)識也在不斷加深。本文就腹腔間隙綜合征的研究進(jìn)展綜述如下。

【關(guān)鍵詞】 腹腔間隙綜合征 發(fā)病機(jī)制 診斷 治療

【中圖分類號】 R656 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0394-02

任何原因引起的腹內(nèi)壓增高大于6小時(shí)，并導(dǎo)致腹內(nèi)臟器、心肺系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)的功能障礙可稱為腹腔間隙綜合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）。隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上對于ACS的認(rèn)識也在不斷的加深，內(nèi)、外科多種危重狀態(tài)是ACS的主要原因，發(fā)生機(jī)制上主要與腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致的各重要臟器血流量下降以及對器官的壓迫有關(guān)。臨床表現(xiàn)以少尿，無尿，呼吸困難，高碳酸血癥，血壓降低為主，不具有特征性，且ACS的發(fā)生與發(fā)展有一定的隱蔽性，往往得不到臨床醫(yī)生早期足夠的重視，而晚期ACS的治療極為困難，病死率可高達(dá)60～70%[1]，因此掌握ACS有關(guān)知識對于提高危重患者的救治成功率具有重要意義。

1 病因

總體來講各種急危重狀態(tài)下腹內(nèi)壓的持續(xù)性升高是ACS發(fā)生的主要原因，最常見的為嚴(yán)重的外傷如腹部大出血，腹部貫通傷，骨盆外傷等。此外，各種原因?qū)е碌母顾?、腹腔臟器的水腫、腹部手術(shù)后關(guān)腹時(shí)間過早[2]都是ACS的發(fā)病原因。近年來燒傷后引起ACS的報(bào)道也逐漸增多并成為研究的熱點(diǎn)。

2 發(fā)病機(jī)制

ACS發(fā)病的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)是腹腔壓力與容積曲線，在腹腔壓力較低的情況下，腹壁的順應(yīng)性較好，即使是腹腔容積變化較大的情況下，腹腔壓力變化也不是很大，此時(shí)腹壓與容積的關(guān)系處在代償階段。隨著腹腔壓力的逐漸升高，腹壓與容積的關(guān)系由代償轉(zhuǎn)入失代償階段。當(dāng)腹腔壓力到達(dá)一個臨界點(diǎn)時(shí)，較小的容積變化就會引起腹壓的急劇升高。

而在病理生理學(xué)方面，在缺血再灌注損傷、氧自由基的損傷、血管通透性增加等因素的作用下，可造成器官水腫，從而引起腹壓的升高，發(fā)展成ACS。[3，4]具體可表現(xiàn)在以下幾個方面：

2.1 腹內(nèi)臟器的改變

腹腔內(nèi)壓力的增高最直接的就是對腹內(nèi)主要血管的壓迫，從而使腹內(nèi)各器官的血流灌注減少，腹內(nèi)壓每升高20mmHg就會減少40%的血流灌注。[5]當(dāng)腹內(nèi)壓力持續(xù)性升高時(shí)，對于腹腔動脈，腸系膜上動脈，肝動脈，肝靜脈，門靜脈的壓迫作用尤為明顯?？杀憩F(xiàn)為胃腸道粘膜血流灌注的減少，組織缺血缺氧，腸系膜受壓導(dǎo)致靜脈回流不暢，引起淤血水腫，甚至繼發(fā)細(xì)菌感染導(dǎo)致敗血癥和MODS。肝細(xì)胞對于缺血的敏感程度更高，高于正常水平10mmHg的壓力變化即可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血缺氧，變性壞死。[5，6，7]門靜脈系統(tǒng)的受壓又會進(jìn)一步促進(jìn)腹內(nèi)臟器的水腫和腹壓的升高，從而形成惡性循環(huán)。

2.2 心肺功能受損

對心肺系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為兩點(diǎn)：①腹壓升高對血管的壓迫引起回心血量的減少②腹壓的升高引起膈肌上移，減少胸腔的容積，從而引起胸腔壓力的升高。以上兩種情況會引起心室收縮末期的容量減少，心輸出量的下降，反射性的引起心率加快，而胸腔壓力對心臟也有直接的壓迫作用，進(jìn)一步的加重心臟負(fù)擔(dān)。因此腹腔室隔綜合征患者經(jīng)常并發(fā)心血管功能障礙和心衰。準(zhǔn)確的評估和優(yōu)化收縮末期容量，心臟后負(fù)荷和維持生命器官灌注對于最大限度地提高患者的生存至關(guān)重要。[8]此外，肺實(shí)質(zhì)受壓引起的肺容積減少和肺內(nèi)壓力增加也會限制肺的擴(kuò)張，降低呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，引起肺內(nèi)的通氣血流比的失調(diào)進(jìn)而影響肺的通換氣功能。

2.3 腎功能受損

ACS引起腹壓的升高對腎動脈的壓迫和心輸出量的減少是導(dǎo)致腎功能受損的主要原因。大于15mmHg的壓力即可獨(dú)立造成急性腎損傷。[9]腎臟血流的灌注不足會引起腎小球?yàn)V過率的下降，出現(xiàn)BUN升高、肌酐清除率下降、血鉀升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及少尿、無尿等臨床癥狀。[5]

3 臨床表現(xiàn)

ACS的臨床表現(xiàn)可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性的表現(xiàn)主要是器官灌注減少與直接受壓引起的癥狀。如①腹脹，腹肌緊張、腹壁張力增高，腸鳴音的減弱或消失；②呼吸困難、高碳酸血癥、低氧血癥，機(jī)械通氣時(shí)氣道峰值壓> 40cmH2O，平均氣道壓升高；③少尿、無尿；④低血壓。繼發(fā)性癥狀則體現(xiàn)在細(xì)菌感染、炎癥因子的產(chǎn)生、缺血再灌注損傷、血管活性物質(zhì)的釋放、氧自由基的作用引起的SIRS、MODS、休克等全身性并發(fā)癥甚至遠(yuǎn)隔器官的損傷，如腦功能障礙等。

4 診斷

ACS的病人多具有典型病史但臨床表現(xiàn)上不具有典型性，且發(fā)生與發(fā)展有一定的隱蔽性，因此臨床診斷上以腹內(nèi)壓力測定為主要的手段。2006年世界ACS學(xué)會公布了ACS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：[10]ACS可定義為腹內(nèi)壓持續(xù)升高大于20mmHg并伴有各種器官功能的進(jìn)行性障礙或衰竭。又將ACS分為原發(fā)型、繼發(fā)型及再發(fā)型3種：①原發(fā)型ACS是指腹盆腔臟器的原發(fā)性損傷或疾病造成的腹腔壓力增高，通常早期需要外科或放射干預(yù)；②繼發(fā)型ACS是指腹腔壓力增高與治療腹腔外危重癥如膿毒癥、燒傷等時(shí)發(fā)生的腹腔臟器水腫或毛細(xì)血管滲漏有關(guān)而非源自腹盆腔臟器的損傷或疾??；③再發(fā)型ACS指ACS在經(jīng)過治療后再次發(fā)生。

腹內(nèi)壓檢測可分為直接檢測和間接檢測。直接檢測是指通過腹壁插管直接測量腹內(nèi)壓。但是因?yàn)橛袆?chuàng)且較為復(fù)雜，臨床上已較少適用。間接腹內(nèi)壓測量是通過測量膀胱內(nèi)壓間接測量腹內(nèi)壓。因?yàn)槠浜唵我仔校嚓P(guān)度好等特點(diǎn)已成為間接測量腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。測量時(shí)應(yīng)完全仰臥位，腹肌松馳，傳感器零點(diǎn)位于腋中線水平并于呼氣末測量。

5 治療

目前對于ACS的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩類。

5.1 非手術(shù)治療

主要圍繞如何在不增加腹內(nèi)壓的情況下最大程度的維持患者生命體征的穩(wěn)定，減少腹內(nèi)壓增加的風(fēng)險(xiǎn)，主要包括排除腹（腸）腔內(nèi)容物、改善腹壁順應(yīng)性和優(yōu)化液體復(fù)蘇三大方面。雖然手術(shù)干預(yù)歷來被認(rèn)為是最有效的，但是Hasan[11]等采用插管，鼻胃管減壓，靜滴維庫溴銨等非手術(shù)方法治療病人，成功的快速逆轉(zhuǎn)ACS，避免進(jìn)一步的手術(shù)治療。這個初步的經(jīng)驗(yàn)證明非手術(shù)治療降低發(fā)病率是非常有效的。因此，非手術(shù)治療可以被視為非危重病人的第一線治療。

5.1.1 排除腹（腸）腔內(nèi)容物

包括排除腸腔內(nèi)容物和腹部占位性病變兩大類，主要手段為予以灌腸、胃腸減壓、禁食、將腸內(nèi)營養(yǎng)改為腸外營養(yǎng)等，必要時(shí)可采用胃腸動力藥物。對于懷疑腹部有占位性病變的患者可通過影像學(xué)手段查明原因，視情況予以引流等處理。

5.1.2 改善腹壁順應(yīng)性

對于改善腹壁順應(yīng)性應(yīng)從三個方面入手①鎮(zhèn)靜和止痛，腹壁肌肉緊張程度與腹內(nèi)壓關(guān)系密切，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療理論上可以降低腹內(nèi)壓力，但仍然缺乏足夠的臨床證據(jù)。②體位改變，適當(dāng)?shù)奶Ц哳^部能夠減少吸入性肺炎發(fā)生的概率，但是會有增加腹內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)，反Trendelenburg體位是目前臨床上運(yùn)用較多的一種體位，在抬高頭部的同時(shí)可以有效避免腹肌緊張。③神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用，WSACS指南中建議輕至中度的ACS可考慮短時(shí)采用神經(jīng)肌肉阻滯劑，且應(yīng)當(dāng)及時(shí)評估效果，如果有效，于24到48小時(shí)后停藥。對于嚴(yán)重的ACS藥物無法改善，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

5.1.3 優(yōu)化液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇的最終目標(biāo)就是恢復(fù)組織器官的供血供氧，糾正休克。一方面對于臨床危急重患者來說液體復(fù)蘇對于改善低血容量、低灌注的狀態(tài)，減少器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)必不可少，另一方面過量液體復(fù)蘇也有可能會導(dǎo)致腹內(nèi)壓的進(jìn)一步增加。因此對于需要大量液體復(fù)蘇的病人應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測尋找復(fù)蘇終點(diǎn)，避免過量液體復(fù)蘇以造成組織、臟器水腫引起腹壓增高，以求達(dá)到最優(yōu)化的復(fù)蘇。對于持續(xù)性少尿、無尿而又需要液體復(fù)蘇的患者必要時(shí)可以采取透析或超濾等方法。

5.2 手術(shù)治療

以剖腹減壓為主要手段，手術(shù)指征的把握非常重要。目前臨床上認(rèn)為腹內(nèi)壓>30mmHg或者腹腔灌注壓<50mmHg并且伴有保守治療無效的進(jìn)行性器官衰竭[12]是手術(shù)治療的主要指征。但是Cheatham[13]等人也提出，對于危重病人預(yù)防性開腹有助于增加生存率，因此剖腹減壓的手術(shù)指征仍然存在疑問。剖腹手術(shù)對于減低腹內(nèi)壓的效果顯而易見，但是也會帶來很多后遺問題，如切口關(guān)閉困難、腹腔感染、大量體液丟失等，因此經(jīng)皮穿刺置管引流減壓也成為一種手術(shù)治療的輔助手段。葉新梅[14]等探討了負(fù)壓封閉引流術(shù)對于治療ACS 腹腔開放性傷口的效果，認(rèn)為負(fù)壓封閉引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于減少并發(fā)癥，減少護(hù)理量，在ACS開放性傷口中效果較好。除此之外，關(guān)于術(shù)后關(guān)腹的方案選擇仍然需要進(jìn)一步的臨床積累。

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