64層螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈壁間血腫的影像學(xué)特點(diǎn)探討

辛德友 隋汝德

【摘 要】目的：探討64排多層螺旋CT（MSCT）血管成像對(duì)主動(dòng)脈壁間血腫（AIH）的診斷價(jià)值。方法： 對(duì)64排MSCT診斷證實(shí)的45例AIH 病例進(jìn)行回顧性分析，分析AIH 64排MSCT表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果：45例AIH中，64排MSCT軸面平掃19例主動(dòng)脈壁呈新月型增厚，38例環(huán)形增厚，其中26例增厚動(dòng)脈壁密度不均，可見(jiàn)內(nèi)膜鈣化并鈣化片內(nèi)移；CT增強(qiáng)所有病例動(dòng)脈管腔直徑變小，均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂破口，增厚主動(dòng)脈壁不強(qiáng)化。結(jié)合三維重建后表現(xiàn)，本組病例按Stanford 法分型，B型40例，A型5例。19例合并胸腔積液、5例合并心包積液。結(jié)論：64排MSCT平掃和增強(qiáng)可以反映AIH的特點(diǎn)，并能準(zhǔn)確區(qū)分主動(dòng)脈夾層與AIH，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】多層螺旋CT血管成像；主動(dòng)脈壁間血腫（AIH）；主動(dòng)脈夾層（AD）

【中圖分類(lèi)號(hào)】R816.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2460-02

主動(dòng)脈壁間血腫（AIH）是指沒(méi)有內(nèi)膜撕裂口的主動(dòng)脈夾層，1920 年， Krukenberg 等最早將 IMH 描述為“沒(méi)有內(nèi)膜破口的主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）”，是主動(dòng)脈夾層的一種變異類(lèi)型，可繼續(xù)發(fā)展成主動(dòng)脈夾層或自行吸收，有很高的危險(xiǎn)性和致死率。因此，早診斷、早治療是降低其病死率的關(guān)鍵。由于AIH與主動(dòng)脈腔無(wú)血液交通，大血管動(dòng)脈造影對(duì)其的診斷敏感性?xún)H在77%-88%左右。而非創(chuàng)性的螺旋CT檢查明顯提高了對(duì)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的檢出能力，其掃描時(shí)間短，可進(jìn)行大范圍掃描，并可任意方向重建，更詳細(xì)地了解動(dòng)脈壁的改變。本文回顧分析了我院64排多層螺旋CT（MSCT）診斷并經(jīng)臨床確診的45例AIH 患者的影像表現(xiàn)，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年6月-2014年1月期間，經(jīng)64排MSCT及臨床確診的急性主動(dòng)脈綜合征病例，共91例。經(jīng)對(duì)所有患者影像學(xué)表現(xiàn)分析、臨床病例隨訪(fǎng)，其中45例確診為AIH 患者。45例中男28例，女17例。年齡46歲-78歲，平均65.6歲，其中32例有明確的高血壓病史。所有患者均出現(xiàn)突發(fā)的急性胸背部疼痛，呈刀割或撕裂樣，大多數(shù)伴有胸悶、氣短，13例疼痛向腹部或腰部放射，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)可以排除其它病患。

1.2 檢查方法 采用西門(mén)子公司產(chǎn)64層MSCT機(jī)，胸腹部聯(lián)合掃描。掃描參數(shù)：電壓為120KV， 250～400mAs，層厚為1.25mm，重建間隔為1mm，pitch為1.75：1，先行主動(dòng)脈全程平掃，然后應(yīng)用高壓注射器將100ml非離子型造影劑經(jīng)肘靜脈或手背靜脈以3～4ml/s注入，延遲20～25s 后開(kāi)始胸腹主動(dòng)脈聯(lián)合掃描。首次掃描完成后，立即行相同范圍的延遲掃描。單期掃描時(shí)間為18～25s。兩期增強(qiáng)掃描時(shí)間間隔約12s，掃描范圍自胸廓入口至盆腔主動(dòng)脈分叉水平。橫軸位圖像在工作站行后處理重建，得到多平面重建（MPR） 、曲面重建（CPR） 、最大密度投影（ MIP）和容積再現(xiàn)（VR）圖像。

2 結(jié)果

2.1 直接征像 主動(dòng)脈呈新月形或環(huán)形增厚且≥5mm（無(wú)內(nèi)膜破裂形成的雙腔主動(dòng)脈征象。本組病例血腫呈新月形增厚19例，環(huán)形增厚26例。三維重建CPR和MIP可直觀顯示血腫的范圍 。

2.2 間接征象 ①鈣化內(nèi)移征象： 即鈣化位于血腫內(nèi)側(cè)壁，28例可見(jiàn)；②穿透性潰瘍征的龕影，4例可見(jiàn)；③動(dòng)脈粥樣硬化性改變17例；④內(nèi)膜滲漏：為血腫臨近真腔的細(xì)線(xiàn)樣或點(diǎn)片狀不規(guī)則形強(qiáng)化區(qū)，2例可見(jiàn)。

2.3 并發(fā)癥 心包積液5例，胸腔積液19例，主要分支血管受累30例（ 10例累及頭臂動(dòng)脈、11 例累及腹腔干、9例累及右腎動(dòng)脈），主動(dòng)脈夾層1例。

圖1 平掃顯示增厚的主動(dòng)脈管壁和縮小的主動(dòng)脈管腔。

圖2 為增強(qiáng)掃描橫斷面圖像可見(jiàn)縮小的主動(dòng)脈管腔及移位的內(nèi)膜片，增厚的主動(dòng)脈壁未強(qiáng)化。

圖3、4為同一病例，大動(dòng)脈血管CPR圖像顯示主動(dòng)脈周?chē)男栽龊?，增?qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化。VR圖像顯示主動(dòng)脈管腔部分變細(xì)，但見(jiàn)不到AD所特有的雙螺旋結(jié)構(gòu)。

3 討論

AIH以主動(dòng)脈壁中層的滋養(yǎng)血管破裂出血為主要病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為局限于主動(dòng)脈內(nèi)外膜之間的壁間血腫。因?yàn)槠錄](méi)有內(nèi)膜撕裂破口及主動(dòng)脈管腔與血腫間隙間無(wú)直接血液交通而區(qū)別于AD。有學(xué)者認(rèn)為它是AD的一種特殊類(lèi)型或早期狀態(tài)[1]，現(xiàn)代學(xué)者更傾向于AIH為一種獨(dú)立的疾病[2]。關(guān)于AIH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂出血為其主要病理基礎(chǔ)，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷和醫(yī)源性因素為其重要促發(fā)因素。因?yàn)锳IH與AD不同的發(fā)病機(jī)制，其治療方法也有很差異。臨床上AIH 既可表現(xiàn)為與AD一樣的發(fā)病過(guò)程和癥狀，又可隱匿發(fā)病而不引起患者注意，因此部分AIH極具可能轉(zhuǎn)歸為典型的具有雙腔的AD，從而具有AD一樣的高致死率。所以對(duì)AIH的及時(shí)、準(zhǔn)確診斷及危險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。

本組AIH病例的64排MSCT表現(xiàn)主要為主動(dòng)脈壁的半月形或環(huán)形增厚，增強(qiáng)后可清晰顯示主動(dòng)脈內(nèi)腔和增厚的壁。鈣化的內(nèi)膜片內(nèi)移是平掃最易發(fā)現(xiàn)的AIH間接征像，由于壁內(nèi)血腫的存在，使鈣化內(nèi)膜與主動(dòng)脈壁邊緣間距增大，在無(wú)對(duì)比劑的情況下可提示主動(dòng)脈壁的增厚。胸腔積液及心包積液等間接征象也有一定提示作用。上述表現(xiàn)和既往文章報(bào)道基本一致。64 排MSCT增強(qiáng)后處理技術(shù)可準(zhǔn)確診斷AIH，并能清晰顯示病變程度及范圍。MPR可顯示病變主動(dòng)脈段管壁增厚程度及范圍，但AIH內(nèi)膜相對(duì)光整（無(wú)潰瘍者），主動(dòng)脈腔無(wú)明顯變形、小，更無(wú)真假腔間的交通；CPR可顯示病變主動(dòng)脈段長(zhǎng)度及起始位置，從而為精確分型提供依據(jù)；VR、MIP 能較全面顯示主動(dòng)脈壁鈣化斑和粥樣硬化斑塊。本文所采用的MSCT 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形增厚，厚度大于等于5mm[3]；②鈣化的內(nèi)膜片內(nèi)移；③由于血腫存在的時(shí)間長(zhǎng)短不一，壁厚薄不一致，壁間血腫的密度可以為高密度、等密度或低密度，但增強(qiáng)掃描增厚的血管壁無(wú)明顯強(qiáng)化；④合并穿透性潰瘍者增強(qiáng)掃描可見(jiàn)增厚的主動(dòng)脈壁內(nèi)有小龕影；⑤常合并有胸腔積液及心包積液改變。64 排MSCT雖然可以大大提高大血管病變的診斷陽(yáng)性率，但人們工作中往往多注重疾病的發(fā)現(xiàn)，而忽略病變程度、位置、累及長(zhǎng)度、與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系及繼發(fā)病變等臨床醫(yī)師所關(guān)心的信息，而后者是作出合適治療方案的重要依據(jù)；因此筆者認(rèn)為在診斷同時(shí)，同樣應(yīng)重視MPR重建對(duì)于內(nèi)徑的測(cè)量、MIP及VR對(duì)病變本身和對(duì)重要?jiǎng)用}累及的直觀顯示所提供的信息。

主動(dòng)脈病變臨床上還常選用CE-MRA 和DSA檢查，兩者的優(yōu)點(diǎn)是能夠全程顯示開(kāi)放的血管管腔，直觀顯示管腔的大小及主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜片；缺點(diǎn)是CE-MRA一般只能在高場(chǎng)強(qiáng)機(jī)器上運(yùn)行，低場(chǎng)強(qiáng)磁共振由于掃描速度慢，不能進(jìn)行此項(xiàng)檢查。DSA一般被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA與CE-MRA一樣僅能顯示開(kāi)放的血管內(nèi)腔，壁間血腫患者若僅行CE-MRA或DSA檢查，很容易漏診。

64 排MSCT是AIH診斷及鑒別診斷的重要檢查方法。對(duì)本病的治療、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著非常重要的作用。64排MSCT的快速發(fā)展實(shí)現(xiàn)了大范圍薄層掃描，通過(guò)多種后重建技術(shù)包括 MPR、CPR、MIP及容積再現(xiàn)（VR）等應(yīng)用，使AIH的診斷和分型日益準(zhǔn)確和方便。

參考文獻(xiàn)：

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