載藥（萬古霉素）骨水泥鏈治療慢性骨髓炎22例臨床觀察

王濤 曾憲發(fā)

【摘 要】⑴目的：探討載藥骨水泥鏈治療慢性骨髓炎療效。⑵方法：對于22例慢性骨髓炎病人進(jìn)行病灶部位的徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用載藥（萬古霉素）骨水泥鏈填充清創(chuàng)部位，術(shù)后給予抗炎，引流等處置。3-4周后再次清創(chuàng)，更換載藥（萬古霉素）骨水泥鏈，如病情較重時需再次間隔3-4周清創(chuàng)，更換骨水泥鏈。4-6周后病灶部位無紅腫，滲出，切口愈合良好，再次清創(chuàng)植骨。⑶結(jié)果：傷口全部Ⅰ期愈合，骨折及植骨愈合，22例中20例中優(yōu)，2例良。3月后扶拐可以下地行走，隨訪1-4年。⑷結(jié)論：載藥（萬古霉素）骨水泥鏈?zhǔn)侵委熉怨撬柩椎牧己梅椒?，在慢性骨髓炎周圍具有藥物濃度高，作用時間長，治療確切，不易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】載藥（萬古霉素）骨水泥鏈，慢性骨髓炎。

【中圖分類號】R551.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2400-02

慢性骨髓炎是骨科常見的難題之一，目前對于慢性骨髓炎治療方法較多，由于慢性骨髓炎治療時間長，病情容易反復(fù)發(fā)作，自2005-2009年我院采用載藥（萬古霉素）骨水泥鏈治療22例慢性骨髓炎患者治療結(jié)果如下：

1 資料及方法

1.1一般資料

我院自2005年3月---2009年3月共收治22例慢性骨髓炎，其中男性16例，女性6例，年齡20—65歲，平均43歲。發(fā)病部位股骨12例，脛骨10例。病程6個月內(nèi)10例，6個月—1年6例，1—2年4例，2年以上的2例。22例病人均符合慢性骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人的病史、癥狀和體征均有開放或閉合骨折，軟組織損傷嚴(yán)重的手術(shù)病史，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛，局部皮溫增高，反復(fù)發(fā)作合并竇道，竇道周圍皮膚色素沉著，有時有死骨塊從竇道排除，竇道口肉芽組織增生，同部分患者合并全身癥狀。X線、CT可見骨膜增生，骨質(zhì)增厚，可見死骨或死腔，死腔大小不規(guī)則，可有死骨形成，常由于長期骨腔被骨腔液浸蝕形成竇道。

1.2治療方法

患者診斷明確，采用手術(shù)下行病灶清除，摘除死骨，清除炎性肉芽組織、壞死組織及瘢痕組織，用骨鑿鑿除硬化無血運(yùn)骨質(zhì)，克氏針通暢髓腔，使死腔變成蝶形，徹底清創(chuàng)后，采用雙氧水、慶大鹽水、碘伏鹽水及氧氟沙星分別沖洗、浸泡10分鐘以上，將患者的內(nèi)固定拆除后給予單側(cè)外固定架或環(huán)形外固定架固定，應(yīng)用載藥的骨水泥鏈《載藥的骨水泥鏈的制作方法：根據(jù)患者病灶的大小，取適量的骨水泥粉末倒入調(diào)試器皿中，按5%比例混合萬古霉素藥末，加入固化劑調(diào)和，制成載藥的顆粒，用10線串成載藥骨水泥鏈》。放入骨腔內(nèi)及骨干周圍，在骨干邊緣放置引流管，盡可能遠(yuǎn)離骨腔，關(guān)閉切口。術(shù)后患者均采用基礎(chǔ)治療，根據(jù)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，應(yīng)用敏感的抗生素，并給予補(bǔ)液、輸血等對癥治療。術(shù)后引流管接負(fù)壓吸引器，待負(fù)壓引流管無明顯液體流出，拔除引流管，引流時間5—14天，平均為10天。術(shù)后定期復(fù)查X線片， 3-4周后再次清創(chuàng)，根據(jù)病灶控制情況決定是否取出抗生素骨水泥珠鏈，同時自體髂骨植骨，或更換載藥（萬古霉素）骨水泥鏈。如病情較重時需再次間隔3-4周清創(chuàng)，更換骨水泥鏈，4-6周后病灶部位無紅腫，滲出，切口愈合良好，對炎癥已控制且骨缺損較大骨折未愈合或延遲愈合者，二期取出抗生素骨水泥珠鏈，同時自體髂骨或同種異體骨移植促進(jìn)骨折愈合。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：傷口已愈合，傷口周圍無紅、腫、熱、痛等癥狀，竇道閉合，局部無壓痛，X 線片提示病灶部位無新病灶或死骨，病段骨已修復(fù)，髄腔無變窄。良：傷口愈合、病變局部時有疼痛，但無紅、腫、熱、痛，竇道閉合，X 線片提示未見明顯特異性改變。差： 病情無改善者，局部有紅、腫、熱、痛，竇道未閉合并有滲液流出。X 線提示仍有病灶存在。

2 結(jié)果

22例患者經(jīng)上述治療，隨訪0. 5～4.0 年。療效優(yōu)17 例，良4例，差1 例。17例傷口均Ⅰ期愈合，骨髓炎無復(fù)發(fā)，骨折6 ～ 18 個月愈合。4例傷口Ⅰ期愈合，骨髓炎無復(fù)發(fā)，輕度跛行伴疼痛。1 例脛骨慢性骨髓炎并病理性骨折，斷端骨質(zhì)萎縮、骨質(zhì)缺損，手術(shù)后切口分泌物多，切口長期不愈合。22患者15例合并不同程度的骨缺損術(shù)后4-6周開始出現(xiàn)不同程度的新骨痂形成，炎癥控制后，二期均行自體骨或異體骨植骨治療，已經(jīng)完全愈合；其中10例脛骨骨髓炎患者術(shù)后2個月部分負(fù)重行走，3-4個月恢復(fù)行走。7例患者4例由于皮膚及軟組織壞死行游離或帶蒂皮瓣均成活。3例感染得到控制，創(chuàng)面一期愈合。

3 討論

慢性骨髓炎是由化膿性細(xì)菌所引起的骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓的炎癥。理論上講，在抗菌藥物十分發(fā)達(dá)的今天，該病應(yīng)當(dāng)不是什么難治之癥。但臨床實(shí)踐卻并非如此。許多慢性骨髓炎患者由于急性骨髓炎治療不當(dāng)，最后發(fā)展為經(jīng)久不愈的慢性骨髓炎。近年來伴隨災(zāi)害事故、交通事故的增加，繼發(fā)于開放骨折及手術(shù)感染的患者正迅速增加。致病菌多為金葡菌，外傷引起的多系大腸桿菌、變形桿菌等革蘭氏陰性菌。慢性骨髓炎骨營養(yǎng)中斷，造成骨壞死，易形成死骨，僅用中藥及抗生素多不能治愈，多數(shù)應(yīng)手術(shù)治療。骨髓內(nèi)形成膿腫、骨髓內(nèi)壓力增高 ，骨髓內(nèi)血流中斷，骨膜下形成膿腫而致骨壞死、病理骨折、甚至大段骨壞死造成的骨缺損。臨床上多伴有繼發(fā)瘺孔，反復(fù)排膿。如瘺孔閉塞，局部就會發(fā)熱、腫痛、淋巴結(jié)腫大、全身發(fā)熱、白血球增高和血沉加快等。如長年瘺孔不閉，極有可能會發(fā)生瘺孔區(qū)組織癌變，而不得不截肢。目前治療慢性骨髓炎主要以清除病灶和血腫、消滅死腔以及應(yīng)用有效抗生素是治療慢性骨感染的基本措施[1]?？股氐呐R床應(yīng)用，對急性骨髓炎的治療非常有效，但無論是口服或靜脈注射抗生素，對慢性骨髓炎就不那么明顯。由于慢性骨髓炎骨組織病灶破壞，壞死，周圍組織瘢痕，局部血運(yùn)缺乏，抗生素不能到達(dá)病灶，這是骨 髓炎難治的原因。慢性骨髓炎的病理特征，就是局部缺乏血運(yùn)，因此，抗生素不能徹底治療炎癥。自20 世紀(jì)70 年代Klemm [2] 應(yīng)用G2PMMA 鏈珠治療慢性骨髓炎以來， 療效得到進(jìn)一步提高。筆者采用載藥（萬古霉素）骨水泥鏈治療22例慢性骨髓炎患者均取得滿意療效。我院采用磷酸鈣骨水泥（CPC） ：磷酸鈣骨水泥是一種自固化型羥

基磷灰石（HAP）類人工骨替代材料，包括磷酸四鈣、磷酸三鈣、二水磷酸氫鈣等，植入體內(nèi)能與自然骨發(fā)生骨性結(jié)合，并可參與新陳代謝，逐步重建成耐久的承重骨。萬古霉素由于具有變態(tài)反應(yīng)低，良好的組織相容性，熱穩(wěn)定性高，可耐受120℃高溫，不影響傷口愈合的特點(diǎn)，不會因骨水泥的聚合而降低效價。符合制備抗生素骨水泥時加入的抗生素必須滿足抗菌譜廣及耐高溫等條件成為首選[3]。根據(jù)患者病灶的大小，取適量的骨水泥粉末倒入調(diào)試器皿中，按5%比例混合萬古霉素藥末，加入固化劑調(diào)和，制成載藥的顆粒，用10線串成載藥骨水泥鏈。

載藥（萬古霉素）骨水泥鏈局部緩釋高濃度抗生素，且血藥濃度低、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，成為治療慢性骨髓炎的重要方法。如王愛民等〔4〕等將萬古霉素負(fù)載到PMMA上，治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，取得良好的效果。具有抗生素緩釋作用的骨水泥經(jīng)大量實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用證明，可在損傷局部維持長期有效抗菌濃度，大大增加抗菌能力，可有效防止骨感染[ 5]。具有抗生素骨水泥鏈填充髓腔及周圍組織隨著抗生素的緩慢釋放，能在局部保持較高藥物濃度，對殘余細(xì)菌即使是不敏感細(xì)菌也能夠起到滅殺目的。清創(chuàng)后會出現(xiàn)較大的空腔，載藥的骨水泥鏈充填后的減少了空腔面積，盡可能恢復(fù)骨髓腔的力學(xué)結(jié)構(gòu)，增加承載身體活動的負(fù)載，防止造成病理性骨折。目前采用藥物灌洗治療存在較多問題⑴由于引流管管徑的粗細(xì)及側(cè)孔多少，易導(dǎo)致沖出的壞死組織、死骨等阻塞引流管；引流管負(fù)壓過大也會引起側(cè)孔阻塞，引流管阻塞后可以導(dǎo)致局部腫脹、炎癥的擴(kuò)散。⑵沖洗管的入口及引流管的出口封閉不嚴(yán)還會導(dǎo)致灌洗液外漏。⑶藥物灌洗療法局部藥物濃度很低，局部停留、作用時間短，遠(yuǎn)低于載藥骨水泥鏈局部釋放濃度。

本組中1 例脛骨慢性骨髓炎并病理性骨折，斷端骨質(zhì)萎縮、骨質(zhì)缺損，手術(shù)后切口分泌物多，切口長期不愈合。因此對一些有合并癥的患者，更需要更加注意，充分考慮病灶周圍軟組織情況，要盡量徹底清創(chuàng)，不能單純靠骨水泥鏈釋放的抗生素的作用，容易導(dǎo)致治療的失敗。載藥骨水泥鏈在治療慢性骨髓炎具有使用方法簡單、經(jīng)濟(jì)，減少復(fù)發(fā)率，有廣泛推廣價值。

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