臨床藥師在CAP合并肝損害患者治療中發(fā)揮的作用

李黎

【摘 要】目的：探討臨床藥師在治療團隊中能夠發(fā)揮應有的作用。方法：在CAP患者出現(xiàn)急性肝損害情況下，通過詢問患者既往用藥史，查閱相關(guān)文獻，尋找循證醫(yī)學證據(jù)，提出可能引起急性肝損的藥物，并針對該藥物積極選用保肝藥物。結(jié)果：最終幫助團隊提供最佳的保護肝臟的藥物方案。結(jié)論：臨床藥師能成為治療團隊中真正的一員，發(fā)揮應有的作用。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師；急性肝損害；對乙酰氨基酚

【文章編號】1004-7484（2014）04-2391-01

藥物性肝損害（ drug - induced liver injury，DILI） 是指藥物治療過程中肝臟受藥物本身或其代謝產(chǎn)物損害或發(fā)生變態(tài)反應所致的醫(yī)源性疾病。近年來隨著臨床應用藥物種類的迅速增加，特別是非處方藥的種類擴大，DILI 的發(fā)生率亦相對增加。藥物性黃疸占臨床全部黃疸患者的5%左右。導致DILI 的藥物主要有對乙酰氨基酚（ 撲熱息痛） 、抗結(jié)核藥、紅霉素等。對乙酰氨基酚經(jīng)肝臟細胞色素P450氧化酶系統(tǒng)代謝為N―乙酰苯亞胺醌（NAPQI），如果大量服用對乙酰氨基酚，則代謝產(chǎn)生的NAPQI不能被有限的谷胱甘肽結(jié)合，轉(zhuǎn)而與肝細胞內(nèi)蛋白的巰基結(jié)合，此產(chǎn)物可致肝細胞損害。臨床藥師需要具備專業(yè)的藥學知識和高度的職業(yè)敏感性，才能及時判斷和應對藥源性疾病，充分發(fā)揮在治療團隊中的作用?，F(xiàn)就1例CAP患者出現(xiàn)急性肝損害治療過程，臨床藥師在治療團隊中發(fā)揮的作用敘述如下。

1 一般資料

患者，女性，31歲。.因“咳嗽一周伴發(fā)熱3天?！比朐?，自測體溫最高達39℃。查體：雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音。外院門診胸片：右下肺炎。WBC 12*109/l，N 84%。故首先考慮社區(qū)獲得性肺炎（右側(cè)，非重癥）。于外院門診給予可樂必妥、復方氨酚那敏顆粒、泰諾林緩釋片治療，無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步治療，來我院入院。入院后長期醫(yī)囑給予頭孢西丁治療，臨時醫(yī)囑先后給予復方氨基比林、消炎痛栓和洛索洛芬鈉退熱。治療3天后患者體溫沒有明顯下降，查肝功患者出現(xiàn)急性肝損傷。

2 病程進展及用藥調(diào)整

患者治療第4天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8度，下午17：56給予復方氨林巴比妥退熱。查體：兩肺呼吸音粗，右肺可及濕羅音，心律齊。輔助檢查：C—反應蛋白測定（CRP）：52.9（mg/L） ↑。肺炎支原體血清學試驗：1：160（+）。生化常規(guī) 尿素：2.00（mmol/L）↓，白蛋白：30.61（g/L） ↓，血清尿酸：114.50（umol/L） ↓，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：103.9（U/L） ↑，血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：101.00（U/L） ↑，球蛋白：29.6（g/L），血清間接膽紅素：3.6（umol/L） ↓，AST/ALT：0.6↓，白/球比：1.03↓。停用頭孢西丁，換來立信抗感染。加用保肝藥物還原型谷胱甘肽保肝治療。

患者入院第12天體溫平，無特殊不適。查體，神清，氣平，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。輔助檢查：血細胞分析： 白細胞：5.20（*109/L），血紅蛋白：128.00（g/L），血小板：426.00（*109/L），中性粒細胞比率：60.80（%），C—反應蛋白測定（CRP）：5.4（mg/L）。生化常規(guī) 白蛋白：38.8（g/L），血清尿酸：155（umol/L），血清總膽紅素：8.5（umol/L），血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：32.3（U/L），血清總膽固醇：3.77（mmol/L），血清甘油三酯：1.92（mmol/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：24.5（U/L），球蛋白：29.2（g/L），白/球比：1.33，AST/ALT：0.5，血清間接膽紅素：6.0（umol/L）。患者血常規(guī)、CRP、白細胞和肝功能恢復正常。

3 急性肝損藥物角度分析

隨著藥物的廣泛應用及聯(lián)合用藥的增多，藥源性肝損害的發(fā)生率逐年增高， 無意識濫用是引起對乙酰氨基酚肝損傷的主要原因之一，有的患者誤認為服用較大劑量可迅速緩解疼痛有的并不了解感冒藥中含有對乙酰氨基酚，而同時服用2-3 種含該成分的藥品極易產(chǎn)生藥物不良事件，造成對乙酰氨基酚中毒。我國常見的含有對乙酰氨基酚的感冒藥和止痛藥也有很多， 如克感敏、百服寧、感康、散利痛、康必得、白加黑、必理通、泰諾、泰諾林、速效傷風膠囊、海王銀得菲、帕爾克、瑞迪菲、快克、999 感冒靈、維 C銀翹片、感冒清膠囊等。對乙酰氨基酚肝毒性是從其肝臟代謝生成毒性中間體NAPQI 開始的，進而引起一系列細胞毒性反應 。

該患者入院前用藥：復方氨酚那敏顆粒，含對乙酰氨基酚250mg。每次兩袋，一日三次。泰諾林緩釋片含對乙酰氨基酚650mg。一次1片，若持續(xù)發(fā)熱，每8小時一次，24小時不超過3次。這樣患者11月1日當天對乙酰氨基酚的攝入量最高可以達到3450mg.對于對乙酰氨基酚的常用劑量﹤2g/ d，若﹥4 g/ d可致肝損害，﹥10g/ d可致死亡。患者服用的對乙酰氨基酚含量已經(jīng)接近肝損害劑量，在這種情況下，再給予非甾體抗炎藥即可加重患者胃潰瘍的風險，又會造成患者急性肝損害。

4 保肝藥物的選擇

保肝藥是指具有肝臟保護功能、促進肝細胞再生、增強肝臟解毒功能、提高機體免疫力等功效的藥物，其種類繁多，但常用的保肝藥大致可以分為解毒類、促肝細胞再生類、促進能量代謝類、利膽類、中草藥及其提取物等。

解毒類保肝藥物，代表藥物有葡醛內(nèi)酯、谷胱甘肽等。降酶類保肝藥物，代表藥物有聯(lián)苯雙酯、甘草酸二胺等。甘草酸二胺使用注意定期測血壓和血清鉀、鈉濃度，如出現(xiàn)高血壓、血鈉潴留、低鉀血癥等情況應停藥或適當減量。妊娠、哺乳、新生兒、嬰幼兒不宜適用。禁忌癥：嚴重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心衰、腎衰竭患者禁用。促肝細胞再生藥物，代表藥物有促肝細胞生長素和多烯磷脂酰膽堿等。還原型谷胱甘肽等護肝藥物療效如何？還原型谷胱甘肽是一種三肽化合物，能與某些藥物的肝毒性中間代謝產(chǎn)物結(jié)合使其失去活性，并在結(jié)合后迅速排出體外，保護肝細胞。有文獻系統(tǒng)評價[1]納入了13篇RCT文獻，最終顯示還原型谷胱甘肽較甘草酸二銨等護肝藥能更好地改善肝功能等指標。

6 討論

藥物警戒快訊 2014年第2期提到美國食品藥品管理局（FDA）建議停止處方和銷售含對乙酰氨基酚超過325mg的處方藥（不包括非處方藥）。限制最高藥物劑量可以幫助減少因?qū)σ阴０被舆^量導致的肝損害風險。美國FDA還同時強調(diào)，如必要，使用上述藥品時可一次服用2片（?；蚱渌麆┝繂挝唬?，總量650mg，每日不超過4g。

參考文獻

[1] 劉明東。還原型谷胱甘肽治療藥物性肝炎42例[J].臨床誤診誤治，2005，18（5）：363.