神經(jīng)內(nèi)科患者護理記錄單的管理體會

劉宏霞

【摘 要】 在我國，神經(jīng)內(nèi)科患者護理記錄單是護士對于在患者住院期間的觀察和病情做出的總結(jié)和比較客觀的記錄。本文采取隨機抽樣的方式，抽取神經(jīng)內(nèi)科患者病歷300份，并逐一檢查患者每日的體溫單，以及護士每日做的護理記錄單。本文分析了記錄單的管理結(jié)果，記錄出對護理記錄單的管理和體會，并從中找出優(yōu)點和缺點，以便做后期的改進工作。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)科 護理記錄單 管理體會 缺陷與對策

【中圖分類號】 R248.1 【文獻標(biāo)識碼】 A 【文章編號】：1671-8801（2014）03-0156-01

護理記錄單是護士對病人的臨床反應(yīng)情況做出的最開端、最基本的記錄，這不僅可以反應(yīng)一個醫(yī)護人員自身的素養(yǎng)水平、其書寫能力、應(yīng)變能力、和臨床的護理能力，更能反應(yīng)其所在單位即其所屬醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和員工素質(zhì)，現(xiàn)在筆者會對300個抽樣神經(jīng)內(nèi)科患者的護理記錄單進行總結(jié)和管理，并談出體會。

1 方法

隨機抽取2013年1月份到12月份曾在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者共300份，檢查患者的體溫單、護理記錄單等相應(yīng)記錄，一般患者的護理記錄單為198份，重癥患者的護理記錄單為102份，以此來檢驗管理。

2 主要問題

總體來講，護士在填寫護理記錄單都能做到認真負責(zé)，對患者也有一個及時的檢查和詳細的記錄，懂得照顧病人，及時與病人溝通，及時記錄，及時反饋。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：

2.1 體溫單：剛?cè)朐旱幕颊?，未能進行及時的提問測量，對體溫幅度有一定變化的，未能進行跟蹤測量；體溫單上的血壓，體重欄出現(xiàn)了空欄、漏記的現(xiàn)象，沒有按照正常的護理要求按時測量；體溫單上日期、住院天數(shù)等常識性、基本型的問題沒有準(zhǔn)確填寫。

2.2 醫(yī)囑單：在醫(yī)囑單上，出現(xiàn)較多的是代替簽名的現(xiàn)象，不如值班人員或其他班次的代簽，都是不符合要求的；醫(yī)囑單有時間上要求的，未能按時送到或傳達到，耽誤時間很長，容易造成不應(yīng)該出現(xiàn)的醫(yī)療問題，；在醫(yī)囑單上，也有可能出現(xiàn)忘記簽名的問題。

2.3 護理記錄單：這就談到了最重要的護理記錄單的問題，在護理記錄單中常出現(xiàn)的問題有：

護理記錄單并未能根據(jù)醫(yī)囑單、體溫單的情況做相應(yīng)的記錄和反饋；

對于患者的病情并未能做出專業(yè)的考量，并未運用專業(yè)術(shù)語詳細的記錄病情，遵照醫(yī)生的囑托較多，在護理方面，自己本職方面描述的較少；

護理記錄次數(shù)的頻數(shù)不符合相關(guān)規(guī)定，沒有達到省級要求標(biāo)準(zhǔn)，并沒有根據(jù)患者的特殊情況的不同而增加記錄次數(shù)；

記錄不及時，有時會出現(xiàn)忘記錄，和后期補充記錄的行為，前后記錄矛盾、沒有進行客觀觀察、沒有充分的依據(jù)；態(tài)度不認真，字跡潦草，標(biāo)點符號運用不恰當(dāng)；

未有職業(yè)注冊的護理工作人員，實習(xí)生，在工作中并不能按照護士的指導(dǎo)進行護理和簽名；

對于患者出院后的后期指導(dǎo)工作并沒有做詳細的記錄和介紹，相應(yīng)的后期保養(yǎng)的介紹做的并不是很完善。

3 影響因素

3.1 醫(yī)護人員的責(zé)任心不夠強，在法律方面的意識不夠健全，自身素養(yǎng)不夠，記錄時出現(xiàn)了比較粗心的現(xiàn)象。

3.2 專科護士的自身基礎(chǔ)知識太差，不能完全勝任工作，也可能醫(yī)護人員的工作任務(wù)繁重，出現(xiàn)了記錄不及時的情況。

3.3 護士的資歷不同，工作經(jīng)驗存在不足，工作年份較少的護士沒有足夠的經(jīng)驗，存在著工作上的失誤。

3.4 神經(jīng)內(nèi)科的護士的整體調(diào)控力度不夠，不能有效的安排資源，對各環(huán)節(jié)的把關(guān)不夠，存在著安排不利的情況。

4 應(yīng)對方法

4.1 加強對護士的法律教育工作，提前做好資格培訓(xùn)，讓他們有了充分的意識概念后再上崗，特別是剛剛參加工作的護士，要他們熟練的掌握臨床方面的知識，加強實踐，能做到舉一反三，在品德上對患者有耐心，用謹慎小心的態(tài)度面對患者，確保在填寫護理記錄單的時候做到客觀、及時。懂得從法律的方向思考問題，從而減少不必要的糾紛和醫(yī)療方面的失誤。

4.2 加強基礎(chǔ)文化的學(xué)習(xí)，提高書寫的水平和質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)該定期的舉辦講座和病歷討論，豐富醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)和良好的書寫能力，舉辦各種知識競賽，鼓勵醫(yī)護人員深入的學(xué)習(xí)和相互之間的深入交流，增加在外深造的機會，綜合性的全面提高醫(yī)護人員的素質(zhì)，改良工作中出現(xiàn)的問題。

4.3 通過記錄的質(zhì)量建立相應(yīng)的獎懲制度，對記錄過程認真，專業(yè)素質(zhì)強，書寫規(guī)范，專業(yè)術(shù)語運用準(zhǔn)確，對患者耐心，記錄時間精準(zhǔn)，應(yīng)變能力強的醫(yī)護人員給予嘉獎，對工作時粗心大意，工作效率低，記錄的不符合要求、不夠認真的醫(yī)護人員給予一定程度的處罰。使工作效率，工作能力直接與收入水平相掛鉤，充分調(diào)動員工的積極性，使其樂于學(xué)習(xí)，樂于更努力的工作。

4.4 不要使用疲勞戰(zhàn)術(shù)，靈活的安排醫(yī)護人員的工作時間，保證他們工作時間精力充沛，身心愉悅，最完善的發(fā)掘他們的工作潛能，這也使得護士合理安排自己的作息，豐富其個人生活。

5 小結(jié)

通過對神經(jīng)內(nèi)科患者護理記錄單的管理，體會到了護理記錄單的重要性，護理記錄單的記錄直接影響著醫(yī)生對患者病情的把握，有著至關(guān)重要的紐帶作用，因此，我們需要保持這中的優(yōu)點給予保持，克服其中的缺點，予以克服。只有通過對神經(jīng)內(nèi)科患者記錄單的管理，才能讓我們不斷發(fā)現(xiàn)新的問題，找到克服問題的方法。零缺陷也是我們每個人努力的目標(biāo)，所以我們必須在發(fā)現(xiàn)問題以后，給予快速的解決，強化醫(yī)護人員對患者護理記錄單的重視，做到每個人都重視，每個人都把重心轉(zhuǎn)移到護理記錄單，每個人都受到良好的學(xué)術(shù)教育，每個人都有過硬的專業(yè)素質(zhì)，最終才有可能做到真正的零缺陷。

參考文獻

[1]劉達玲，護理記錄中存在的缺陷分析與對策，中國實用臨床200612（5）：98-99.

[2]吳曉怡工進勝張新民，護理病歷全程質(zhì)控在病案管理中的應(yīng)用，中國實用護理雜志2006 22 （2 ）： 63.